引产死胎及胎盘管理处置的现存问题及解决建议

　　随着医学技术的不断发展，医疗废物的产生、管理及其对环境造成的危害已是一个不容忽视的问题。加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播、保护环境、保障人体健康，已成为人们关注的焦点。目前在我国，对于引产死胎、胎盘是否属于医疗废物，归类尚不明确，导致其管理、处置方法不一致，引发的疾病传播风险及归属权纠纷日益增加，甚至出现医疗机构不明确死胎的归属而将死胎自行处置（填埋），造成了极恶劣的影响。因此，明确引产死胎、胎盘归类，规范其管理及处置，防止疾病的传播，避免社会恐慌，是极其迫切须要解决的问题。

　　一、引产死胎、胎盘归类不明确

　　引产死胎、胎盘是否属于医疗废物？按照《医疗废物管理条例》第二条规定，医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物[1]。《医疗废物分类目录》（卫医发 [2003]287 号）中将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。其中，病理性废物是“诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物等……1. 手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等”。从以上相关规定和医学特征来看，并未完全明确胎盘是否属于病理性废物，即胎盘在病理性废物的概念上是模糊的。胎盘有两种情况交由医疗机构处置，一种是传染病、疑似传染病、突发原因不明的传染病产妇的胎盘，一种是产妇放弃的胎盘，医疗机构按病理性废物处置。产妇未放弃的胎盘由产妇带走，不属于病理性废物[2]。同时，根据我国民法典规定，自然人是具有自然生物属性的人，从出生开始就获得民事主体权利。胎儿娩出时为死体的，其民事权利能力自始不存在。我们可以看出，自然人的民事权利能力始于出生，终于死亡。出生是自然人脱离母体并生存的必备条件。一般而言，出生需要两个条件，一是胎儿从母体分离；二是胎儿从母体分离时为活体。胎儿与母体分离之时无生命的是死体，不成为民事主体的自然人。因此，引产死胎不完全属于尸体范畴，但病理性废物的概念也不能完全涵盖其内涵。

　　引产死胎、胎盘的法律属性是物，其所有权应当归产妇享有，不属于医疗机构或研究机构。因此，一方面医疗机构将引产死胎、胎盘按照病理性废物处置；而另一方面，产妇认为引产死胎、胎盘所有权属于己方，亦有法律依据。一些地区受胎盘入药、死胎入土等当地习俗、民风、观念影响，产妇执意要回引产死胎、胎盘，常常引起纠纷。

　　二、引产死胎、胎盘处置方法不明确

　　针对四川、山东省多起医疗机构与产妇争夺胎盘的事件，《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发〔2005〕123 号）中答复：“产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照《传染病防治法》《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置”。对于产妇放弃或捐献胎盘的，由医疗机构处置，但医疗机构如何进行处置，该批复并未明确。

　　胎盘除了按照医疗废物处置外，还可以他用吗？胎盘又名紫河车、胞衣、衣胞，自古以来，是我国的一味名药，具有补气养血的保健功效。在《本草纲目》中紫河车可以用来治疗癫痫，同时《本草纲目》还记载了紫河车可治“妇人瘵疾劳嗽，虚损骨蒸等，男子遗精，女子带下等征。”此外，“其补阴之功极重，久服耳聪目明，须发乌黑，延年益寿。”现代医学研究也证明，胎盘能增强人体免疫力，抗过敏，可以治疗支气管哮喘、肺结核、女性不孕不育等。胎盘具有较高的药用价值，也是胎儿和母体血液、免疫蛋白的“交换站”，但要经过专业的加工和炮制才可以服用，否则，容易产生病毒感染和引起过敏等副作用。因此，对于产妇放弃的胎盘，为充分利用其药用价值，建议专业医疗机构回收制药，国家专项监管。但目前我国在胎盘管理这方面尚属空白，少数胎盘由产妇自行处置，大多数医院将产妇放弃的胎盘作为病理性废物，交给医疗废物处置中心焚烧。

　　2005 年3 月，一名来京打工的产妇因患感冒，按照私人诊所医嘱服用了大量感冒药，产下一名死胎。丈夫怀疑妻子是吃了私人诊所的药才导致胎儿死亡的，想对死胎做法医鉴定，但是却被医院告知死胎按照“医疗废物”处理了，于是产妇将医院告上法庭，这就是我国首例死胎处置权归属案[3]。继首例丰台区死胎处置案后，国内又报道过几起产妇向医院追讨死胎的案件。针对类似案件，《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》（国卫办医发[2014]21 号）明确规定[4]，“对死胎和死婴，严禁按医疗废物处理。医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理。对有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续，医疗机构应当按照《传染病防治法》《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理”。

　　目前，对于引产死胎送殡仪馆处理没有争议。但死胎在法律概念上是未被规范的、模糊的，我国《殡葬管理条例》和《医疗废物管理条例》等相关文件均未涉及。多少周的引产胎儿是死胎？未成人形的引产胎儿是死胎吗？须要送殡仪馆吗？很多医院在具体执行上遇到这些疑问，导致处置方法不一致。

　　三、引产死胎、胎盘管理不规范，存在流失现象

医疗机构一般就产妇分娩后的胎盘与产妇签署同意书，可分为三类：第一类为胎盘可能造成疾病传播的，医院必须依文件规定按医疗废物进行处置；第二类为产妇本人选择由医院按医疗废物处置；第三类为产妇本人选择自行处置胎盘。第一类胎盘通常为传染病产妇分娩，第三类胎盘由产妇自行处置，这两类胎盘数量少，实际操作中未出现较大问题。第二类由医院处置的普通胎盘数量大，如果管理不严，容易出现胎盘流失。执法部门曾就某地方电视台报道“多家医院暗藏胎盘交易”事件进行调查[5]，发现某妇幼保健院分娩产妇为469 人，有70 个胎盘无法核查去向，进一步查实该院未对废弃胎盘进行登记，产科内存在内部人员私自拿走胎盘的违法事实，因此对违法机构和个人进行处罚。另外一项调查显示[6]，约有一半以上的基层医院未将非感染性胎盘按医疗废物处理，并且只有93% 的基层医院将感染性胎盘严格按医疗废物处理。由此可见，胎盘确实存在流失现象。

　　同时，死胎遗弃现象也曾发生。2010年3月31日，山东省济宁市发生的21 具婴儿遗体遭到遗弃的事件引起社会的强烈关注，造成了极其恶劣的社会影响。

　　四、引产死胎、胎盘管理及处置相关建议

　　针对上述问题，提出以下建议：

　　（ 一）明确归类

　　建议在医疗废物分类目录中增加“胎龄在16 周以下或胎重不足500 克的死产胎儿”为病理性废物，增加“传染病、疑似传染病及突发原因不明的传染病产妇的胎盘”为病理性废物，明确其归类。

　　人民卫生出版社出版的《妇产科学》（第8 版）[7] 将妊娠20 周后胎儿在子宫内死亡称为死胎。查阅近 10 个国家和地区的规定发现，有6 个对死胎胎龄的规定为16 至24 周；有5 个对胎重有规定，分别为 350g、400g、500g 及1kg ；有3 个国家（澳大利亚、爱尔兰、冰岛）同时对胎龄、胎重作了规定，孕周 ≥ 20 周或胎儿体重≥ 500g 为死胎[8]。根据胎儿发育到第16 周时已完全成形，可分辨性别，大脑发育趋于完善，结合国外及我国台湾、澳门等地法规、经验，建议确定为16 周以上或胎重超过500 克的死产胎儿即死胎，须以火葬处理；16 周以下或胎重不足500 克的死产胎儿划为病理性废物。

　　（ 二）加强医疗机构对引产死胎、胎盘的管理

　　各医疗机构应严格按照《传染病法》《医疗废物管理条例》《殡葬管理条例》及国家卫生健康委批复的关于胎盘、死胎的相关文件最新精神，对引产死胎、胎盘进行规范化管理。推荐具体管理措施如下：制定管理制度，组织产房及后勤人员认真学习医疗废物分类收集、运送等具体事项；产妇入住病房时，由首诊医护人员告知产妇及家属《产妇分娩后胎盘处置意向书》，并进行书面确认，意向书签字后可归入产房病历存档；建立胎盘、死胎登记本，及时填写娩出时间、产妇姓名、住院号、去向等；产房与运送人员交接时确认数量、重量，日娩日清，交接资料一式两份，分别保存在产科和管理科室；使用防渗漏的黄色医疗废物专用包装袋盛装胎盘、不成形引产死胎等，标识清楚，统一运送；相关管理部门定期巡查、监督；对于送殡仪馆的死胎，登记娩出日期、产妇姓名，责任人签字，流程严格按照《殡葬管理条例》进行。

　　（ 三）引产死胎、胎盘的处置建议

　　明确为病理性废物的引产死胎、胎盘统一交由医疗废物处置中心处理，没有焚烧条件的，须要消毒后深埋，防止污染环境、传播疾病；产妇自行带走胎盘或死胎须签署知情同意书，书面签字确认；走殡仪程序的死胎按照相关规定执行。为了充分利用好胎盘的药用价值，建议普通胎盘可以由国家出台相关文件统一管理，由特批资质的机构回收并炮制成药。

　　五、结束语

　　引产死胎、胎盘管理处置复杂，涉及医学、伦理、法律、社会风俗等方方面面，需要通过解决实践过程中遇到的问题、查阅大量资料、不断摸索总结经验，明确其定义与归类，制定相关处置流程，严格落实管理制度。