养老机构的疫情防控——以美国莱福中心环境改造为例
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- 发布时间:2021-01-03 11:21
至2020 年10 月9 日,全球COVID-19 确诊病例累积总数已超过3600 万,中国病例总数为9 万,而美国的病例总数已达760 万[1]。美国长期护理机构(Nursing homes)(简称“长护机构”)中的疫情令人侧目,其居民病例总数已接近25 万,死亡数达到 6 万[2]。美国长护机构的性质与我国的养老机构有类似之处,主要为年长者提供长期的生活照护服务, 老年居民(65 岁以上)占比约85%,高龄居民(85 岁以上)占比约42%[3]。受身体机能衰退和集体生活方式的影响,养老机构中的老人被传染性病毒感染的风险较高。中国和美国是80 岁以上人口最多的两个国家[4-5]。在美国,因肺炎感染导致的死亡案例中,超过九成是老年人[6]。在中国,新冠肺炎的整体病死率为2.3%,而在80 岁以上的患者中则高达 15%[7]。数据显示,疫情防控对养老机构的意义重大。
一、莱福中心的疫情暴发和环境改造
( 一)疫情暴发
华州柯克兰地区的莱福中心是第一个暴发新冠疫情的美国长护机构。此中心是全美莱福护理公司的分支机构,建于1971 年,提供老年长期护理和术后康复护理服务,设计床位124 张。2020 年2 月,该设施有120 名居民和180 名员工(包括全职和兼职等);至3 月18 日,已有101 名居民被确诊感染COVID-19 病毒(其中34 名居民死亡,病死率为33.7%),超过70 名员工出现感染症状;4 月,因在应对疫情时存在缺陷,莱福中心被罚款并勒令在 2020 年9 月之前完成整改,否则将被终止参与医疗保险和医疗补助计划,面临停业。
( 二) 环境整改
根据华州人口健康部的最新记录[8],莱福中心已经在7 月完成整改并通过了审核。其整改内容侧重于医疗服务和管理方面的措施,包括谢绝除临终关怀外的所有来访者,要求来访者和在机构中工作的员工佩戴口罩,要求老人在居室外佩戴口罩;增设候补医务人员,加强日常护理和监测,提供核酸检测服务,加快必要的送医服务等[8]。其整改中涉及环境的部分非常有限,可归纳为两项:将原有的多个建筑出入口改为了单一出入口,进入机构时须检测和登记;为感染者设置了隔离护理单元,但隔离单元的具体内容不详。
美国疾控中心的公开信息显示[2],柯克兰莱福中心的居民总数在5 月至7 月跌至37 位。自整改被审核通过后,入住率从7 月底开始缓慢回升,至9 月中旬时,居民总数为64 位,其中仍有疑似 COVID-19 患者6 位。
二、莱福中心的环境分析
本文对莱福中心的建成环境进行了数据收集和分析。受限于疫情,有关数据均使用非现场调研的方法收集,采集时间为2020 年2 月至9 月,数据来源为莱福机构网页[9]、华州政府公开信息[8]、美国疾病控制中心[2]、维基开放数据库、谷歌航拍地图。
莱福中心位于市郊,场地面积约为9300m2,周边主要为低层独立住宅和公寓(1~3 层)。莱福中心的建筑为平层,总面积约4200m2。整体上看,建筑的布局为四向全包围的中庭式,中庭面积约为 410m2,各方向的建筑进深平均约为20m(图1)。居民的室外活动场地主要是中庭区,其内部设有假山等人工景观,配有凉棚、遮阳伞、座椅等设施。场地中的绿化主要是紧邻建筑东、南两侧的护坡区域(宽约10m)和建筑西北的主入口绿化区(约 8m 宽的条状草坪)。
本文从环境规划和设计的角度,基于调研,结合莱福中心整改报告中有关环境的内容,在三个方面分析了其建成环境的情况(图2~4)。
( 一)场地
莱福中心的场地出入口在场地的西北端。对外货物交接区域位于场地内部的西南角,临近垃圾存放与收集点;此区域在场地内相对独立,但是没有独立出入口。场地北半部均为地面停车区,共55 个停车位,设置有残疾人停车位,但没有对来访车辆和内部车辆进行分区。整体来看,莱福中心的场地内有大量流线交叉,包括货物、垃圾、来访与内部车辆之间的流线交叉等,存在病毒传播与感染风险。莱福中心的建筑位于场地的东南,紧邻场地东边和南边的外围护坡(高约2m),与护坡的间距约为8m,护坡上种植有高大树木,对室内采光和通风均有遮挡。柯克兰当地主要为南风,受到紧邻的护坡和树木影响,莱福中心的采光和通风条件较差。建筑的各向进深较大(约20m),而中庭占比小(约 10%),加大了自然通风的难度。
( 二)建筑
疫情暴发时,莱福中心没有设置隔离区,病例分散在机构各处;改造后为确诊病例设置了隔离护理单元。莱福中心日常配备医护人员三名,在建筑内有康复训练室,但没有可提供防疫服务的医务室,疫情时急缺试剂盒等医疗资源;改造后设置了医护人员增补体系,提升了监察、测试、送医等服务,要求服务于隔离区的医护和员工仅在此区域工作,尽量降低感染风险。另一方面,莱福中心的建筑原有多个对外出入口,包括前厅、老人活动区、后勤等,改造前没有设置门卫登记,也没有指定的访客接待室;改造后为单一出入口,设置了门卫登记和筛查区。莱福中心有内设厨房,可以为居民提供送餐服务,但没有内设员工居住区,照护员工为换休流动形式,一些员工同时服务于多家机构,增大了机构间的感染风险。
( 三)居室
莱福中心的居室包括单人间和双人间,部分居室(占比不详)没有独立卫生间和淋浴设施。机构内设有公用的老人助浴设施,疫情中已经停止使用,同时也造成了一些老人无法得到所需要的洗浴照护服务。出于管理考虑,老人居室的可开启窗扇较少,阻碍了居民自主通风的行为。
三、莱福中心仍然存在的风险
本文认为整改后的莱福中心仍存在较大的感染风险。莱福中心的环境改造内容侧重于建筑层面,新设立的门卫和来访检测区对防止病毒进入机构有作用。但是,隔离护理单元作为污染区却没有独立通道和出入口,造成其机构内较大的交叉感染风险。在场地层面,莱福中心没有设置外部卸货区和交接区,也没有为外来货物及车辆设置消毒空间,病毒经由外来物品进入机构的可能性较大。
要特别指出的是,自然通风可以有效降低空气中致病菌的浓度,对疫情防控十分重要。根据美国的建筑规范和习惯,在医疗和护理建筑中普遍全天候运行空调系统来保证室内舒适度,室内通风主要依靠空调新风系统。调研发现莱福中心的自然通风条件较差,实施室内自然通风的可能性较低。目前尚不清楚其空调分区的情况,在其整改报告中也未见关于空调系统改造和室内空气消毒的介绍。
四、长期护理养老机构的疫情防控建议
针对长护机构的COVID-19 疫情暴发,美国疾控中心给出了防控建议,包括对医护人员的建议,对病毒的应对和处置建议等[11-13]。这些建议中,有关环境防控的内容有限,主要侧重于隔离区的设置问题,将其归纳为两点:
( 一)在机构中设置 COVID-19 隔离护理单元建议在设施中出现确诊病例之前就确定护理单元的位置并制定专区员工配置计划,并安排居民搬迁,为该隔离单元创造空间。对于已出现确诊病例但尚未建立隔离单元的机构,应努力建立隔离单元;如机构中的大多数居民已经感染,则可不再考虑。理想情况下,隔离单元应与其他房间或单元实现空间分离。隔离单元在机构中的位置可根据机构的配置(包括人员配备、用品等)设为不同的楼层、翼楼或房间组团。
( 二)隔离区的专用工作人员和休息区
在隔离护理单元工作的医护人员和员工应为专用人员,即仅在此单元中工作。隔离单元中应尽量为本单元的工作人员设置专用洗手间、休息室和工作区,这些空间不与其它区域的工作人员共享,需要对高接触表面经常进行清洁和消毒,要求工作人员在休息室和其他公共区域佩戴面罩并保持2m 的距离。
针对在长护机构中设置防疫隔离区的办法,美国疾控中心的建议比较详细,值得参考。但是,美国疾控中心对环境层面上的整体防控和分区问题却缺乏考虑,忽视了场地层面和建筑层面的流线交叉和感染风险。事实证明,我国在疫情防控中的措施及时有力,值得他国学习[14]。我国民政部在《养老机构新冠肺炎疫情防控指南(第二版)》的基础上,于2 月25 日印发了《新冠肺炎疫情高风险地区及被感染养老机构防控指南》,对防控提出了更为严格和具体的要求,主要内容可以归纳为七项:组织领导、出入管理、心理慰藉、老年人防护、内部管控、疫情处置、常见消毒剂及配制使用[15]。其中有关环境防控的内容较多,涉及出入管理、环境分区和控制措施等,在此不作复述。
柯克兰莱福中心的疫情暴发和其在管理中严重缺失的防护认知、医疗资源的匮乏、入住政策缺陷及员工混用有关。在针对疫情的整改中,莱福中心通过加强出入管理和设置隔离区提高了病毒防控能力,但仍然存在较大的感染风险,包括流线交叉感染和通过空调系统的病毒传播风险等。关于其新设置的隔离护理单元,因疫情所限而资料不详,仍需进一步研究。如果依照美国疾控中心的建议,此单元应与其他区域分离,并为本单元的医护等工作人员专设了休息室等。为进一步防控疫情,维护老年护理机构的环境健康,建议莱福中心按照《新冠肺炎疫情高风险地区及被感染养老机构防控指南》的内容,实行区域化的封闭管理,设置污染区、缓冲区、清洁区,各区使用专用通道和空调系统,落实分区管理和防控操作。
五、结束语
在疫情起伏的情况下,养老机构中的感染风险居高不下,类似美国长护机构中的疫情暴发有可能多次出现,已经成为世界性的问题。我国及时有效的应急防控措施已取得显著成效,而欧美等国长期护理机构中的疫情暴发令人扼腕。对长期疫控措施的需求已经跨越了地域和国家界限,防疫环境的规划和设计值得关注。在总结抗疫经验的基础上,参考他国案例,引以为戒,可以进一步优化我国的策略,通过新环境规划和既有环境改造,为疫控提供环境支撑,实现持续有效的常态化防控。
