治病钱被盗刷了

　　治病钱被盗刷了

　　文｜方圆记者 苏晨 检察日报记者 高燕艳 通讯员 李晓斌

　　蒋小旭开始不满足于目前的卖药收入，他开始思考，有没有什么办法能够赚更多的钱？最终，他想到了一个方式——盗用其他慢性肾功能衰竭患者的医保特定门诊专用证

　　“叮咚！”慢性肾功能衰竭患者韩立娟的手机收到了一条短信。韩立娟打开手机一看，短信的内容让她大吃一惊——她的医保特定门诊专用证被扣费了。然而，那天她并没有使用这张专用证。

　　所谓医保特定门诊专用证，就是国家为有某些特定疾病（如慢性病、重大疾病等）的患者提供的一种专门用于报销相关门诊医疗费用的凭证。作为慢性肾功能衰竭患者，韩立娟的医保特定门诊专用证的年限额度为8万元。她日常的透析治疗、开药等，都依赖这张证。可以说，这张证里的额度，就是韩立娟的“救命钱”。

　　收到此条短信后，韩立娟立马查看了她的医保特定门诊专用证扣费记录。她发现，在一个多月的时间里，她的医保特定门诊专用证出现了10多笔非本人消费情况。很快，韩立娟就意识到，自己的“救命钱”被他人盗刷了！

　　然而，令此时的韩立娟想不通的是，明明医保特定门诊专用证就在她自己手中，究竟是什么人在盗刷自己的医保特定门诊专用证额度？又是通过什么方式盗刷的？

　　“盗刷者”竟是病友

　　梁云风，“85后”，初中文化。2018年，他被查出患有慢性肾功能衰竭，并办理了医保特定门诊专用证。2018年6月，梁云风加入了一个病友QQ群。

　　在这个QQ群中，梁云风发现了一个生财之道。他了解到，这个QQ群里有一些人是专门从事收药的，而他可以通过他的医保特定门诊专用证购买药品，然后将药品卖给收药的人。

　　原来，梁云风的医保特定门诊专用证每年有8万元的额度，购买疾病相关药品的报销比例为90%。而这8万元的额度通常来说是用不完的，因此，他可以利用多余的额度购买一些特定药品，然后将药转卖给收药的人，从中赚取收益。

　　得知这个生财之道后，梁云风就开始前往当地的多家医疗机构，利用慢性肾衰竭患者的身份，使用医保特定门诊专用证开药，然后将药品转卖。彼时，他曾购买尿毒清颗粒、拜新同等药品，再将这些药品以低于市场价转卖。这些药品最终卖给了两个网络昵称分别为“非凡”和“良子”的人。

　　通过此方式，梁云风将医保特定门诊专用证中的部分额度变现。而梁云风不仅自己套取医保特定门诊专用证的额度，他还将这个挣钱“秘诀”告知了其他病友。

　　李小帆，“65后”，初中文化。作为慢性肾衰竭患者，2010年，他办理了医保特定门诊专用证。2017年，他在治病过程中结识了梁云风。

　　梁云风告诉李小帆：“将你的医保特定门诊专用证借给我‘刷’药，我给你报酬。”李小帆觉得有利可图，就同意了。每次，梁云风都会提前一天与李小帆联系，告知他带齐相关证件到医院“刷”药。梁云风每“刷”2000多元的药品，就会给李小帆500元酬谢。

　　林晓叶，“90后”，初中文化。2009年，林晓叶被确诊为慢性肾功能衰竭患者，并于2017年办理了医保特定门诊专用证。

　　2018年，在治疗疾病的过程中，林晓叶认识了梁云风。梁云风将此“生财之道”分享给了林晓叶，并表示他可以收购林晓叶从医保特定门诊专用证中“刷”出的药品。此后，林晓叶就与梁云风建立了“合作关系”，他与梁云风约定的利润回报率是50%至80%。也就是说，他每“刷”出100元钱的药品，就可以获利50元至80元不等。

　　2019年，李小帆和林晓叶结识了病友唐远发。唐远发，“70后”，初中文化。李小帆和林晓叶发现唐远发也在做“收药”的事情，并且给出的利润更为可观。于是，从2019年开始，二人就将使用医保特定门诊专用证开出的药品卖给了唐远发。

　　2020年，梁云风在当地的血液透析中心进行治疗过程中，结识了蒋小旭。

　　蒋小旭是“90后”，初中文化。2018年5月，蒋小旭被查出患有慢性肾功能衰竭。2021年3月，蒋小旭因犯诈骗罪被判处有期徒刑七年，同年12月因患病被监外执行。

　　在治疗过程中，蒋小旭、梁云风二人逐渐熟络起来，梁云风也将这个生财之道分享给了蒋小旭。一开始，蒋小旭没有理会梁云风。后来，蒋小旭在丰厚收益的诱惑下动心了，开始使用自己的医保特定门诊专用证“刷”药，并将药品分别卖给梁云风、林晓叶、李小帆等人。

　　再后来，蒋小旭开始不满足于目前的卖药收入，他开始思考，有没有什么办法能够赚更多的钱？最终，他想到了一个方式——盗用其他慢性肾功能衰竭患者的医保特定门诊专用证。

　　一次，蒋小旭在医院做透析的时候，趁着医生不在，用手机将其他4名慢性肾功能衰竭患者的个人信息拍了下来。蒋小旭冒名顶替4名患者的身份信息并补办了新的医保特定门诊专用证。此后，他便开始前往当地的多家医疗机构盗刷这4人的医保特定门诊专用证，并将“刷”出的药物转卖。后来，蒋小旭了解到，唐远发给出的利润更高，于是他开始将药品转卖给唐远发。

　　几人的犯罪行为持续到2022年5月，通过使用医保特定门诊专用证开药并低价出售药品的方式，蒋小旭获利约7万元，梁云风获利约5万元，林晓叶获利约4万元，李小帆获利约3万元。通过低价收购药品后再加价销售的方式，唐远发获利约1万元。

　　“切勿以身试法、倒卖牟利”

　　2022年5月，韩立娟向广东省五华县公安局某派出所报案，表示自己的医保特定门诊专用证被盗刷。同日，五华县公安局予以立案。2023年12月，公安机关侦查终结后，将此案移送广东省梅州市五华县检察院审查起诉。

　　五华县检察院认为，蒋小旭、梁云风、林晓叶、李小帆以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，骗取公共财物，数额巨大，应以诈骗罪追究刑事责任。唐远发明知是犯罪所得，仍予以收购，情节严重，应以掩饰、隐瞒犯罪所得罪追究刑事责任。蒋小旭在刑罚执行期间再犯新罪，应予数罪并罚。

　　2024年9月，五华县检察院以蒋小旭、梁云风、林晓叶、李小帆涉嫌诈骗罪，以唐远发涉嫌掩饰、隐瞒犯罪所得罪向法院提起公诉。

　　2024年11月，法院作出判决，被告人蒋小旭犯诈骗罪，判处有期徒刑五年，并处罚金2万元，与前罪数罪并罚，合并执行，决定执行有期徒刑十一年,并处罚金5万元；被告人梁云风、林晓叶、李小帆犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，并处罚金1万元；被告人唐远发犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑三年，并处罚金1万元。

　　对于此案，办案检察官张永茂表示：“患者要保护好自己的特定门诊专用证和身份证信息，以免被别人窃取身份信息，导致医保金额被盗刷；同时，大家切勿以身试法，不要通过套取医保基金、倒卖药品的方式牟利。此外，建议监管部门要加大监管力度，通过健全制度机制和优化技术措施，封堵相关漏洞；而且，行政执法部门也要加强打击力度，共同守护医保基金安全。”

　　健全打击欺诈骗保协同执法工作机制

　　2024年5月，在办案期间，经综合研判，五华县检察院刑事检察部门认为此案中医保特定门诊专用证额度被套现，可能涉及社会公共利益被侵犯的问题，根据《人民检察院内部移送法律监督线索工作规定》，将此案线索移送行政检察部门。收到线索后，行政检察部门的检察官对医保特定门诊专用证额度被套现的情况开展了走访调查。

　　检察官调取了案件相关证据材料，核对了处方笺开具的药物数量、日期等信息。同时，检察官前往五华县医保部门，以及涉案的当地3家医疗机构进行走访。

　　走访中，检察官详细了解了实名就医和购药管理等相关规定，以及使用医保特定门诊专用证就医的相关政策。

　　经调查，检察官发现，涉案的3家医疗机构在慢性病诊疗中存在不规范的情形，部分患者开药量远超一定期限内用药的最大数量，而医生并未发现此情况，仍将药品开出；门诊医生明知对于因特殊原因需要委托他人代为购药的患者，购药者应当提供委托人和受托人的身份证明，但门诊医生没有严格执行实名就医和购药管理规定，未对购药者的身份进行核验，对不法分子代购处方药的行为没有履行核验职责。

　　检察官发现，相关行政机关在工作管理制度方面存在缺陷，工作人员未严格执行医保特定门诊专用证办理流程，缺乏应有的防医保诈骗意识，让不法分子有了可乘之机；同时，不法分子骗取医保基金的行为未被发现，反映出相关行政机关的日常监管不够及时、高效，对部分倒卖药品人员的查处力度不足，以及开展相关法律法规的宣传力度不够，不利于维护医保基金安全。也反映出部分患者法律意识不强，在贪念驱使下实施了犯罪行为。

　　经调查，五华县检察院行政检察部门认为，此案中不法分子通过倒卖药品的方式将医保基金套现的情况。2024年5月，决定受理此案。

　　调查结束后，2024年6月，五华县检察院分别向3家相关医疗机构和相关行政机关制发检察建议，建议3家医疗机构完善处方药管理制度，对医务工作者开展定期培训；加强医保基金相关政策、法律法规宣传，提升医务工作者对各类欺诈骗保行为的识别能力。

　　调查结束后，2024年6月，五华县检察院分别向3家相关医疗机构和行政机关制发检察建议，建议医疗机构完善处方药管理制度，对医务工作者开展定期培训，加强医保基金相关政策、法律法规宣传，提升医务工作者对各类欺诈骗保行为的识别能力。同时，建议相关行政机关规范工作管理制度，完善特定门诊专用证的申报（补）办理手续，加强对工作人员业务能力培训；定期开展监管执法，推动建立智能预警系统，对于系统内发现可能存在异常开药情形的患者，及时将预警信息推送至各医疗机构或门诊医生；加强对医疗机构的监管，对发现的诈骗医保基金的线索，及时移送司法机关，协同司法机关建立对违法犯罪行为的联动查处机制；强化医保政策宣传，提升社会共识，切实提高人民群众维护医保基金意识。

　　收到检察建议后，相关医疗机构和行政机关高度重视，对存在的问题积极整改，目前已取得明显成效。

　　“截至目前，3家医疗机构已完善患者的身份识别流程；同时，严格按照慢性病处方管理规定，规范医生慢性病处方开具不得超过一定期限内的用量标准；还加大了医保监管政策宣传力度，不定期对医护人员开展医保相关政策宣传和培训，提高医护人员及患者对医保政策的认识，加强日常监督和检查，有效防止了医保违规现象。”办理此案的五华县检察院行政检察部门检察官陈银霞告诉《方圆》记者。

　　据陈银霞介绍，目前，医保部门结合检察建议，对医保特定门诊专用证的补办手续、日常监管、查处惩戒、宣传等方面进行整改。“同时，医保部门对10家定点医疗机构和4家定点零售药店的违规行为进行处罚，及时追回违规医保基金。”陈银霞表示，据统计，医保部门及相关医疗机构大力开展医保相关政策、法律法规宣传教育活动，目前已累计发放宣传资料40万余份。

　　“在办案的过程中，我们还联合相关职能部门建立了联席会议制度，健全了打击欺诈骗保协同执法、行刑衔接的工作机制。未来，也期待医保领域的监管机制更为科学、健全，推动各个医疗机构联网、信息共享，高效监督患者的开药数量、频率等，共同维护医保基金安全。”陈银霞表示。（文中涉案人员均为化名）