某国家临床重点专科科室医疗质量精细化管理实践探索

　　刘懿婕① 王 硕①

　　【摘 要】首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心借助PDCA管理工具，以提高手术效率和质量、提升病历内涵质量为切入点，介绍了在医疗质量管理过程中将目标管理与精细化管理相结合应用的管理模式。通过实施以目标为导向的精细化管理，从小的管理切入点入手，以点带面，充分发挥管理目标的“指挥棒”作用，手术效率和质量、病历内涵质量得到有效提升，科室医疗质量相关指标稳步提升，保障了医疗质量与安全，促进了科室医疗质量高质量发展。

　　【关键词】医疗质量 目标管理 精细化管理 质量管理

　　中图分类号 R197.3 文献标识码 B DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2025.4.24

　　国家临床专科能力建设以医疗质量安全为核心，是医院建设发展的根本任务，是引领公立医院高质量发展的重要内容[ 1 ]。2023年5月26日，国家卫生健康委和国家中医药局印发《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》，提到要以“国家医疗质量安全改进目标”为指引，推进目标管理，提升医疗质量安全管理精细化程度[ 2 ]。首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心（以下简称“天坛神外”）是国家临床重点专科，一直以持续改进医疗质量为抓手促进科室高质量发展。天坛神外将目标管理与精细化管理相结合，应用在医疗质量管理过程中，促进了医疗服务能力、效率和质量安全的提升。

　　1 目标导向的医疗质量精细化管理优势

　　国家卫生健康委连续4年发布年度国家医疗质量安全改进目标，聚焦医疗质量安全的薄弱环节和关键点，提升医疗质量安全管理科学化、规范化和精细化程度[ 3 ]。天坛神外通过借鉴学习国家卫生健康委医疗质量安全改进目标，在医疗质量精细化管理过程中以科学合理的目标为导向，让精细化管理有的放矢，将局部优化目标与科室发展战略目标相结合，以具体目标为管理切入点，结合精细化管理工具PDCA循环，推动医疗质量持续改进。同时，精细化管理可以将目标管理精细化分解，在目标分解的各个层面进行更细致的工作，精细执行以保证目标的实现。

　　2 天坛神外目标导向的医疗质量精细化管理实践

　　2.1 精细化分析医疗数据确定科室目标管理切入点

　　医疗质量管理已向数据驱动的管理模式转变，准确、及时地反馈并分析关键数据，直接影响医疗质量安全的持续改进效果，形成精细化数据分析的良性循环非常重要[ 4 - 6 ]。科室医疗质量管理立足当前，综合国家三级公立医院绩效考核需要提升的方向、国家临床专科能力建设要求及公立医院高质量发展的提升方向，认真分析医疗指标，确定科室重点需要关注的目标：①体现医疗服务能力的CMI值、出院手术患者四级手术占比、出院手术患者微创手术占比等；②体现服务效率的平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、出院次均耗材费用占比等；③体现医疗质量安全的非计划重返手术室再手术率、围手术期死亡率、中低风险组死亡率等。经过深入分析，可以发现重点关注目标与手术效率和质量息息相关。同时，国家三级公立医院绩效考核和公立医院高质量发展评价指标中多项定量指标都从病案首页中提取，提升病历内涵质量既是全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的核心任务，又是科室重点工作[ 7 ]。天坛神外医疗质量管理应用PDCA循环工具取得了较好的实践效果，中心质量管理监管层面形成管理“大环”，不同工作分类的执行层面形成管理“小环”[ 8 ]。天坛神外以提升手术效率及质量、提升病历内涵质量两项工作为抓手，通过PDCA管理“小环”，将目标管理与精细化管理相结合，促进了科室医疗质量高质量发展。

　　2.2 PDCA管理提升手术效率和质量

　　手术效率与质量影响手术科室的床位周转情况、平均住院日及住院患者次均费用等，其中首台手术开台情况是关键工作环节，对手术效率的提高有直接影响[9]。

　　P（计划）：科室计划提高首台手术开台准时率，针对发现的问题完善相关工作制度，监测首台手术开台情况，以提高手术效率和质量。D（执行）：神经外科有着疑难复杂病例多、患者病情变化快等特点，由于患者术前评估及准备过程复杂，影响手术准时开台的因素很多，有些因素导致首台手术开台延误[10]。天坛神外结合工作实际情况制定相关管理措施。第一，中心派代表与医务处、手术室和麻醉科定期召开工作会议，讨论手术效率及质量管理问题，明确管理目标。第二，每天统计首台手术开台情况，详细到亚科、手术间、术者和开台时间并请医务处负责监督，杜绝错漏。将未准时开台的首台手术信息反馈给相关亚科主任，登记首台手术未准时开台原因并对延迟情况进行分析。第三，针对首台手术延迟原因，多措并举改进工作流程。①加强时间节点管理，梳理手术工作流程的关键环节，严格执行关键节点时间标准。如首台手术医嘱开立时间要求在前一日11点之前；如有特殊原因需要更换手术患者的情况要求在前一日14点之前更改医嘱等。②各亚科提前早交班时间，中心学术活动例会按时结束，以保证首台手术准时开台；各亚科查房时优先讨论第二日首台手术患者，以确保准时提交手术申请；根据工作实际安排执行主治医师提早进入手术室进行各项术前准备工作，复杂手术患者再适当提前。③为了提高手术效率及质量，天坛神外规定择期手术每日首台手术建议开展四级手术。四级手术患者病情复杂，需要做好术前多学科讨论，重点关注病情复杂、基础疾病多或孕产妇、儿童、高龄等特殊患者，严格核实患者药物使用情况，提高术前评估和病情告知质量，减少因主观因素或者患者病情变化、禁忌症等导致临时更换首台手术的情况[11]。④对于部分新型医疗设备使用不熟练导致开台时间延迟的情况，组织进行针对性培训，提高医师操作熟练度。对于故障率高的医疗设备及时申请维修保养。第四，强化首台手术开台准时率的考核，针对首台手术延迟开台累计次数多的亚科，约谈相关负责人，延迟开台次数与绩效考核挂钩。针对手术间利用率低的亚科，要适当调减其手术间。C（检查）：中心质量控制小组监测各亚科的管理措施执行情况，对比首台手术开台准时率、关键时间节点的控制情况，评估执行效果。A（处理）：总结管理措施实施结果，将有效措施列为日常工作流程并继续完善，对于未能彻底解决的问题转入下一个PDCA循环进行处理。科室在第一个循环周期管理后，首台手术开台时间平均提前了6分钟，手术效率明显提升。

　　2.3 PDCA管理提升病历内涵质量

　　公立医院高质量发展评价指标能力提升和结构优化两个维度中的多项定量指标和国家三级公立医院绩效考核中多项国家监测指标的数据都来源于病案首页。科室重点关注的医疗指标也与病案首页填写的准确度息息相关。病案首页填写质量直接决定着DRG能否准确分组[12]。天坛神外关注医疗质量重点环节，开展病历内涵质量提升行动，加强病案首页数据填报质控，力求准确反映临床诊治过程。

　　P（计划）：分析全科病案首页数据，发现存在病案首页主诊断填写不规范、其他诊断填写不完全等问题，导致不能准确反映临床诊治过程，从而降低部分医疗指标数值。科室计划加强病案首页填报质控工作，提高病案首页提交准确率。D（执行）：第一，成立中心病案首页质控小组，设置中心级检查质控专员，各亚科设置病案首页质控工作改进责任人，一般为亚科副主任或骨干医师。中心检查质控专员要做好病案首页的质量把控，做好“质控员”“协调员”，促进临床与病案科编码员的沟通。第二，目标管理需要管理层和执行层的理解与配合[13]。科室针对如何通过病案首页准确填报提升CMI数值、手术编码过程步骤及核查要点等在全科范围进行专题培训，要求全员重视。第三，对标国家三级公立医院绩效考核四级手术目录，提升病历内涵质量。要求各亚科尤其是高度专业化的亚科进行全员强化培训，确保主要诊断填写准确，合并症及并发症填写完整，力求准确将该病人分到DRG分组中。同时，为了保证数据质量和指标结果的真实性，严格杜绝填写模棱两可且不准确的诊断。第四，各亚科提交出院患者病历的第二日，中心检查质控专员对电子病历进行质控，逐份核对病案首页、手术记录等质控点，退回问题病历，同时向各亚科质控医师反馈问题清单，各亚科主管医师修改后再提交，未按要求修改的病历列表反馈给亚科主任。力求通过质控工作督促医师填写更加规范、全面且准确的诊断。C（检查）：每月请医务处反馈相关医疗指标，如出院患者四级手术占比、CMI值等，组织各亚科主任核对实际数据与各亚科目标值的差距，检查改进情况。A（处理）：病案首页质控专员根据整体改进情况制定差异化检查和质控策略。管理不力的亚科更换质控医师，落实整改。将好的管理措施固定为工作流程执行，未解决的问题进入下一个循环解决。经过一段时间的运行，科室病案首页填报准确率明显提升。

　　3 讨论

　　目标管理是科室精细化管理的重要手段[14-15]。天坛神外通过实施以目标为导向的精细化管理，从小的管理切入点入手，以点带面，充分发挥管理目标的“指挥棒”作用，取得了一定工作成效。科室首台手术开台准时率明显提高，关键环节的控制情况有所改善，手术效率和质量也得到有效提升，保障了医疗质量与安全。此外，病案首页填写准确率的提高提升了病历内涵质量，促进了重要医疗指标价值的准确表达和提升[11]。与2022年数据比较，科室2023年手术量增长了12.22%，出院患者四级手术占比提高了5.6%，平均住院日缩短了0.34天，2024年国家质量安全的重点目标之一非计划重返再手术率也降低了0.01%。天坛神外会继续实施以目标为导向的医疗质量精细化管理，将目标的制定与国家临床重点专科能力建设方向及公立医院高质量发展方向保持一致，以促进科室实现平稳、健康、高质量发展。

　　参考文献

　　[1] 国家卫生健康委.国家卫生健康委关于印发《“十四五”国家临床专科能力建设规划》的通知[EB/OL].(2021-10-09)[2024-10-09].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657/202110/ cd03f50d5ea4400794524290baef05a3.shtml.

　　[2] 国家卫生健康委.关于开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知[EB/OL]. (2023-05-26)[2024-05-26].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3585/202305/cfe6b26bce624b9f894cef021a363f3e.shtml.

　　[ 3 ] 国家卫生健康委.国家卫生健康委办公厅关于印发2024年国家医疗质量安全改进目标的通知[ E B/OL ] . ( 2 0 2 4 - 0 2 - 0 1 ) [ 2 0 2 4-1 0 - 0 1 ] . h t t p : / / w w w . n h c . g o v . c n / y z y g j / s 7 6 5 7 / 2 0 2 4 0 2 / 6aea7c6510da48a6b50e84417b4f30a3.shtml.

　　[4] 向萍,刘莉,周启蒙,等.临床科室医疗质量安全监测指标与控制目标架构设计与探索[J].中国医院,2020，24 (11)：52-55.

　　[5] 王伟平,王洪涛,杨晓宇,等.公立医院绩效考核背景下科室医疗质量精细化管理体系构建探索[J].中国医院管理,2024,44(8):56-59.

　　[ 6 ] 赵前前.北京某三甲医院精细化管理方法与实践[J ].中国医院,2022,26(6): 88-90.

　　[7] 戴绍兰,龙思哲,李嘉颖,等.高质量发展为导向的业务科室主任目标管理考核体系构建[J].中国医院,2022,26(9):69-72.

　　[8] 刘懿婕,王硕.国家临床重点专科医疗质量管理中PDCA应用与思考[J].中国医院,2023,27(3):92-94.

　　[9] 王瑞,郑超,王刚,等.影响术前平均住院日的因素分析与管理对策[J].解放军医学院学报,2021,42(6):682-685.

　　[10] 翟博雅,肖元新,牛庆东,等.流程再造提高首台手术三方准点到位率[J].中国卫生质量管理,2019,26(6):49-51.

　　[11] 朱绮霞,梁鹏,李红霞.精细化管理在提升手术室运行效率和质量中的实践及效果评价[J].医学信息,2022,35(14):102-106.

　　[12] 胡发娟.CMI导向下的医院病案精细化管理研究[J].兰台内外,2024(9):72-74.

　　[13] 张红,周立涛,苏凌璎,等.某三甲医院构建科主任目标管理体系的实践探索[J].中国卫生标准管理,2023,14(8):63-66.

　　[14] 吴新飞,杨青,吴本清,等.构建综合目标管理绩效考核体系[J].中国医院院长,2023,19(23):76-79.

　　[ 1 5 ] 尹庄.医院高质量发展与精细化管理探讨[J ].医院管理论坛,2022,39(9):10-12.

　　通信作者

　　王 硕：首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心主任医师，教授

　　E-mail：captain9858@vip.sina.com

　　[收稿日期 2024- 10-18](责任编辑 王远美)