医院改扩建项目管理中的现存问题及对策

　　摘 要：介绍了医院改扩建项目的基本概念，分析了医院改扩建项目的基本特征，深入剖析了当前医院改扩建项目管理中的问题，并提出了相应的对策。

　　医院的改扩建是一个异常复杂的系统工程，且随着基本建设程序的变化、工程技术的升级、设备的日新月异，其不确定性也不断凸显。

　　通过对改扩建项目的概念、基本特征、认知误区进行分析，可以帮助我们建立正确的思维模型，做到“以不变应万变”。

　　一、医院改扩建项目的基本概念

　　对改扩建项目的具体定义进行界定非常重要，因为它关系到“法律法规的适用性”以及“管理重心的确定”两大问题。

　　从建设行政主管部门的解释来看，是以建筑与建筑之间的关系为标准进行划分的，即兴建与既有的建筑无关联的项目叫新建项目，在既有建筑的基础上增加建设量为扩建，在既有建筑上进行无增量的涉及主体结构及布局变动的建设为改建，后两者结合为改扩建。其他管理部门也有相应的解释，例如环保部门以一个单位为标准，即从无到有为新建，无增量的均为改扩建。对项目采用不同的定义，基建程序上会有少许不同，如环保部门规定新建项目按规模类别可能采取编制环评报告书、环评表两种方式，但如果是改扩建项目，则编制环评报告表即可。

　　从项目管理的角度，我们将改扩建项目定义为凡在现有院区内实施的超过一定规模的、须要履行一定基建程序的即为改扩建”，这个定义包含两层含义：一是具备相当的实施难度；二是对医院现有建筑体系、医疗流程产生影响，须要进行整合。

　　通过以上概念的界定，可以帮助我们在改扩建项目管理中从本质上去把握重点。

　　二、医院改扩建项目的主要特征

　　改扩建项目的第一个特征是量大。一是绝对总量的持续上升。根据有关部门的统计数据，我国的医院建设自“十五”规划以来一直保持着较快的增长速度，其中80% 以上的建设量集中在大中型医院。国家卫健委（包括原卫生部、原卫计委）编制的统计年鉴的数据显示，全国医院的基建投入已连续十多年以较快速度增长。以上海市级医院为例， “十五”规划期间的建设量超过建国后40 年的总和， “十一五”规划期间的建设量为“十五”规划的两倍，而“十二五”“十三五”规划的增长率均在30% 以上。二是改扩建的份额越来越大。“十五”期间改扩建约占30%，而到“十三五”期间改扩建占90% 以上。从新开工或在建的项目看，整体建设的项目越来越少。而且必须注意的是，这些改扩建的医院往往集中在人口密集、建筑密度较高的城市中心。

　　第二个特点是难度大。改扩建是在既有院区、既有建筑的基础上，采取的一种插入式的建设模式，一方面涉及改扩建部分与现有建筑的功能融合，既要做好增量，也要盘好存量，达到相得益彰的效果；另一方面涉及对现有建筑的保护，由于用地紧张的问题，地下空间利用、基础开挖深度越来越大，地下建筑施工特点是基础开挖暴露时间长，持续降水及主体变形对周边影响非常大，由此引起的安全措施投入及赔偿越来越多；另一方面是由于地处人口密集地区，施工中产生的噪声、光、尘的影响，以及房屋开裂导致的扰民矛盾越来越突出，仅靠经济补偿等单一措施已不能解决问题。

　　第三个特点是须要考虑的因素多。一是随着智慧医院、智慧建筑建设的不断深入，医院建筑规划设计与施工不能仅停留于满足功能需求空间的提供和自动化程度较高的支撑系统的建设，还要越来越多地考虑人与人、人与物、物与物之间的互联互通，相应的管线（路）构成也会更加复杂，一些基础性工作必须提前谋划。二是医疗设备和诊疗技术的更新，对建筑空间尺寸、环境参数、配套体系等均提出新的要求（如CT 磁共振2.0 更新后，荷载由6t 增加到16t，带来一系列问题），特别难以应付的是，这种变化是动态的、持续的。三是建筑管理与工程技术的更新，如BIM 技术的全过程应用等等。

　　三、当前医院改扩建项目管理中的问题

　　（ 一）反复改造

　　从目前国内外实际情况看，医院在其整个生命周期中，会经历反反复复的改建与扩建。《医院建筑设计与设备》（中国建筑工业出版社）一书介绍，日本大型医院“基本上是年年有小修、3~5 年一大修、 7 年会有大的改建”。有人认为这些改造是由于想得不够全、不够远，规划设计不到位，于是所有医院建设参与者们都背上了沉重的思想包袱。实际上，医院建筑是基于一定的医疗模式的，有人把医学模式的演变划分为3 个时代：1.0 时代，宗教医学、经验医学模式持续数千年；2.0 时代，经验医学与机械医学模式持续了数百年；3.0 时代，当代生物医学模式与整体医学模式显现出加速变化的态势，主要得益于基础科学、医学装备、信息技术、诊疗方法的快速发展。

　　可以预见，未来医院的改扩建将成为常态，我们要做的是让我们的建筑变得更加“可变”。

　　（ 二）以患者为中心未落到实处

　　毫无疑问，为患者提供良好的服务是医院建设与运营的终极目标，但我们往往忽视了一个前提：只有把医疗资源（人与物）的作用发挥到极致，才能真正地提高患者整体的就医体验。某一阶段，我们从事医院设计时，往往过多注重于患者诊疗环境装饰标准的提高和缩短就诊流程上，实际使用中并未达到预期效果。在医院建设过程中，必须遵循以最稀缺的资源为中心的规律，这样才能达到整体效益最大化，“以患者为中心”才不至于变成一句口号。

　　那么当前我国医院里最稀缺的资源是什么？以前是大型医技设备，随着经济发展，越来越多的医院里的设备配置已经接近国际水平，而优秀的医护人员成为最稀缺的资源。在我国，330 多万执业医师服务14 亿人口，可谓不堪重负，在工作量适当的前提下提高医生的效率，这一点越来越被大家所认知。当前的医院设计中，一医多诊室、通廊式手术中心、医疗指挥中心等应运而生，表面上是患者围着医生转，其实是让更多的患者享受到了最佳的医疗资源。

　　（ 三）品控意识有待加强

　　国内医疗建筑在投入使用之初，总有一个“阵痛期”，常常出现大量设备异常和五金件的损失，有人将其归结为“管理问题”“人的素质问题”等等，但归根到底是品控问题。我们在考察美国的德州医学中心下属的安德森肿瘤中心和卫理公会医院时，发现根本不存在这种情况，一方面是投用前的调试、测试做得好，但更重要的是他们的品控意识强：设计师在推敲方案时即可敲定材料及设备，有利于设计思路的落地；在采购时以质量与安全为第一考虑因素。

　　卫理公会医院的建设标准是3 万元人民币/ 平方米，在交流中，美方建设者就标准为何如此之高作出如下的回答：护士日常查对所用的平板电脑，在美国的采购价是普通民用产品的3 倍，其原因是他们用的平板电脑必须按院感控制的要求直接浸泡在酒精或其他消毒剂中。

　　医院建筑及内部设施长期处于全天候、满负荷运转，其中还有许多与患者生命安全直接相关的生命保障系统，所以我们认为，应该坚持高标准建设，摒弃一味追求低价的错误指导思想，以获得稳定的建设品质。

　　（ 四）未充分预留发展空间

　　以往的观念要求设计师充分利用每平方米的建筑面积，把平面空间填满，这种设计比较紧凑的医院在使用一段时间后就会出现面积不够用的情况，不能适应未来的变化。列举一个反面的案例：某20 间规模的手术中心，其净化空调机组、UPS 等均设于邻层的设备层，设备层层高为3.3m，安装完成后发现最低处净高只有90cm，日常检修都很困难，如果今后要更换整机设备是无法做到的。再列举一个正面的实例：上海市第一人民医院南院在设计中采取医院街―巷的设计方式，在平面的纵向和横向上均考虑了今后的扩建，同时在交通和过渡空间上加大了尺度。在使用之初，由于日均就诊人数较少，有人认为太浪费了。运行十年来，陆续增加了二次、三次候诊空间，投放了大量的自助机等人性化设施，设置了历史长廊、随访小屋等医院健康文化展示空间，而整个空间仍然保持井然有序，充满了“弹性”。实践证明，建筑设计不可能面面俱到、一步到位，要适当留白，为以后预留空间。

　　（ 五）忽视建筑形象

　　这些年，人们对医院建筑整体形象的认识不一。随着经济的发展、生活水平的提高、诊疗观念的转变，人们对医疗环境的要求越来越高。同时，医疗建筑日益重视满足患者生理、心理的双重需求。良好的建筑形象有助于为广大患者提供较好的治愈环境。如果一所医院展示给患者的形象是破落陈旧、阴暗潮湿，患者对医院的信心可能会大打折扣。此外，好的医院形象传承着医院的文化，可以引导广大医护人员热爱医院、热爱职业。

　　（ 六）医院建筑“ 神秘化”

　　医院建筑功能复杂，人们往往将之称为“最复杂的民用建筑”。由于认识不到位，以往常常采取保守、模仿的设计手法，造成了外部形象雷同、内部流程刻板、装饰手法单一等现象。其实，医院建筑也是人们起居工作的空间，一些好的设计手法均可大胆采用，只不过须要额外考虑一下院感控制或医疗方面的要求。某一阶段，跨界的概念炒得很热，例如工艺美术与医院建筑装饰设计的结合、通信技术与医疗建筑智能化的结合、工艺设计理念与医疗建筑设计的结合，等等。首先我们必须肯定，新理念的介入会进一步丰富医疗建筑设计的手法与内容，但也应该看到，过分地突出跨界的概念，是因为我们以前将医疗建筑过多地神秘化、边缘化。随着“医疗建筑是民用建筑的一种”这种理念的回归，势必打破惯性认识的壁垒，使得更多的技术与理念应用于医疗建筑，同时医院也会变得更为亲民化。当然我们也要做好这种特殊的民用建筑中的专业化与通用技术的融合。

　　四、对策

　　（ 一）在改扩建项目管理中全面建立整体思维模式

　　在当前的社会形势、工程技术与管理、医学模式不断变化发展的综合背景下，应建立整体思维的模式，以全视角、全过程、全因素、全生命周期的思维方式，解决医院建设中的方向性问题；立足于全寿命周期考量，使医疗建筑变得更有弹性，为下一次改扩建提供便利。

　　（ 二）全面营造管理方法创新的氛围

　　针对当前医院建设尤其是改扩建项目的一些普遍存在的热点及难点问题，加强BIM 技术的运用、医疗工艺策划的引入，以及工程管理新方法、工程实施的新技术等成果的总结与推广。一方面，紧紧依靠专业化的工艺设计与管理，让专业人士做专业的事情；另一方面，积极倡导技术创新、方法创新。

　　（ 三）切实加强医院业主方的自身建设

　　由于医疗建筑功能上的特殊性和可变性，医院内部基建管理体系（人、制度、方法）建设的重要性和迫切性越发突出。这个问题以往被重视的程度不够，学术界研究的广度和深度也远不如对设计、施工、监理等其他领域的研究，但随着医院建设渐渐趋向于医学模式主导型，院方的管理作用越来越大，因此有必要予以加强。

　　五、结束语

　　改扩建已成为大型医院建设的主要形式，随着社会经济形势的变化和医学技术及诊疗模式的发展，医院建设的内容与方式仍处于不断演变之中。无论如何，我们都在从事一项“功在当代、利及千秋”的民心工程，我们应充满激情、勇于创新、敢于担当，用智慧与汗水探索出一条现代化医院改扩建的成功之路。

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