后路椎间盘镜治疗合并腰椎间盘突出的腰椎椎管狭窄症52例分析

　　椎盘间镜（MED）治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、疗效好、恢复快特点，被越来越多的运用于椎间盘突出的手术治疗中。但对合并腰椎间盘突出的腰椎椎管狭窄症的治疗，过去认为是椎间盘镜的禁忌症，随着椎间盘镜技术的发展，手术操作熟练度的提高，我院自2009年开始采用康顺公司生产的KS-I型后路椎间盘镜治疗合并腰椎间盘突出症的腰椎椎管狭窄症52例，不仅创伤小、疗效好、恢复快，而且最大可能的减少了对脊柱结构的破坏，最大可能的维护了脊柱的稳定性，取得了满意疗效，现报告如下。

　　1临床资料与方法

　　1.1临床资料

　　本组52例破坏，男33例，女19例。年龄41-72岁，平均46.3岁。本组均有不同程度的的腰腿疼，间歇性跛行。双下肢症状12例，单下肢症状39例。全部病例均行腰椎CT和X线片检查，证实病变节段为椎管狭窄合并椎间盘膨出或突出，无腰椎弓根不连，腰椎滑脱等腰椎不稳情况。其中单节段43例，双节段9例。狭窄发生于L3-4间隙5例，L4-5间隙28例，L5-S1间隙19例.

　　1.2治疗方法

　　X线片椎间隙定位标记，硬膜外麻醉后，俯卧位。以定位线为中心，做约1.5cm左右的正中纵形切口，先剥离症状重侧软组织，逐级插入扩张管建立工作通道，用自由臂固定后将内窥镜系统插入通道管，在电视监视下操作。清除通道内软组织并电凝止血，以刮匙识别上位椎板下缘、黄韧带，剥离黄韧带在椎板下缘的附着，切除上一椎体部分椎板下缘，显露并切除部分增生肥厚的黄韧带，小心剥离并分离粘连显露硬膜囊和神经根，牵开后暴露突出椎间盘，摘除突出的椎间盘髓核。咬除增生内聚的骨赘和肥厚的黄韧带，扩大侧隐窝、神经根管和椎管，确认硬脊膜膨隆、搏动良好及神经根减压松解充分，神经根管的减压应使受累的神经根向内自由移动1cm，上下移动4mm。最后彻底止血，冲洗。同法处理另一侧。双节段的取两个切口，处理同上。术后每一个节段放置1条引流条引流；术后常规静滴甘露醇和地塞米松，每日1-2次，连续1-3天；应用抗炎药物3-5天；术后24小时拔出引流条，第一天开始做直腿抬高训练，以防止神经根粘连；第二天或第三天嘱患者下床活动；从从第三天开始做腰背肌锻炼，以增强脊柱稳定性；术后7天可以出院。1月内勿坐勿弯腰，3月内勿从事体力劳动。

　　2结果

　　2.1疗效标准

　　按照NAKAI标准评定［1］，疗效分4级。优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累腰疼或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，腰疼或下肢不适，不能从事正常工作和生活；差：症状和体征无明显改善。

　　2.2结果

　　本组共治疗合并腰椎间盘突出症的腰椎椎管狭窄症52例，结果随访6个月至3年，按照NAKAI标准评定，优31例，良18例，可3例，差0例，优良率94.2%。

　　3讨论

　　我们认为后路椎间盘镜治疗合并腰椎间盘突出的腰椎椎管狭窄症与开放手术相比有以下几方面的优点：

　　1、与传统开放手术相比具有切口小、剥离椎旁肌肉少，创伤小、术后出血少、下床早、潜在并发症相应减少［2］，术后能早期进行功能锻炼，尽量避免术后腰椎失稳，并且患者住院时间短，花费少，减轻了患者的经济负担。

　　2、在电视监视系统下可将视野放大60倍，术中可将工作套管向头尾及内外侧倾斜，解剖结构更清晰，能在镜下准确辨认神经根及硬膜囊，精确分离松解粘连，能有效切除增生内聚的关节突、肥厚的黄韧带、突出的椎间盘，有效地扩大侧隐窝和神经根管，有效地扩大了椎管容积，使硬膜囊及神经根充分减压，避免了传统手术视野小、操作不便、易损伤硬脊膜、神经根管等缺点。

　　3、后路椎间盘镜手术具有对脊柱结构破坏小，不影响脊柱稳定性的优点，与传统手术相比该术可以在电视监视系统下仅咬除一小部分椎板下缘，在彻底解除椎管内压迫因素的同时，尽量保留关节突，尽量减少对脊柱结构的破坏，从而有效的维持了脊柱的稳定性。避免了传统的开放式椎板切除术破坏了脊柱的结构，术后易导致发生腰椎不稳定，甚至腰椎滑脱。

　　4、术中对同一间隙行后路椎间盘镜手术双侧椎管内减压治疗，是该治疗的一大特色，不仅从双侧最大可能的扩大椎管容积，而且最大可能的维护了脊柱的稳定性，保证了疗效。

　　我们认为手术成功的关键有以下几点：1、准确定位是保证MED手术成功的关键，我们采用C型臂X线机正侧位两部定位法。2、神经根减压要充分。首先咬除肥厚的椎板间黄韧带，应咬除增生内聚的关节突内侧扩大狭窄的侧隐窝，显露神经根，在沿神经根扩大神经根管，一般将神经根外下后方骨纤维组织咬除1-1.5cm，尤其注意将神经根进入侧隐窝、神经根管入口处前方隆起的纤维环残面或骨赘咬除，彻底解除压迫，使神经根舒展松弛。减压彻底的标准以神经根松弛、横向移动1cm［3］。3、术中出血是影响手术操作的主要原因之一，术中要及时止血，保证术野清晰。可以用双极电凝凝烧椎板后方肌肉组织出血，静脉丛出血可以用双极电凝止血或棉片压迫止血。助手用冰盐水向工作通道管内冲洗，既可促进血管收缩止血。4、双侧椎管内减压要充分，尽可能的扩大椎管容积，应保证硬膜囊波动良好，神经根松弛。应注意咬除侧隐窝内增生的黄韧带和增生的骨赘，彻底扩大神经根管。若椎体后缘有骨赘，如椎间盘突出钙化、椎体后缘骨刺较硬，用神经拉钩将其表面硬脊膜和神经根轻轻牵开，用窄骨刀轻轻凿开一小骨窗，一挂齿搔刮、咬骨钳咬除。

　　5、术后早期行直腿抬高训练和腰背肌功能锻炼，以减轻神经根粘连和增强脊柱稳定性。术后早期直腿抬高锻炼，是防止神经根粘连的有效措施。术后第一天即可指导患者进行直腿抬高锻炼，开始从30-40o，逐渐加大抬腿幅度。术后第3天即开始腰背肌锻炼，提高腰背肌力量，增强脊柱的稳定性，锻炼方法采用飞燕式。锻炼应循序渐进，逐步加大锻炼量，切忌急于求成，盲目加大锻炼量。锻炼应持之以恒，否则，容易发生腰椎失稳，甚至导致腰椎滑脱。

　　综上所述，后路椎间盘镜治疗合并腰椎间盘突出的腰椎椎管狭窄症具有切口小、剥离椎旁肌肉少，创伤小、术后出血少、下床早、并发症少，不仅从双侧最大可能的扩大椎管容积，维护了脊柱的稳定性，而且术后能早期进行直腿抬高和腰背肌锻炼，减轻神经根粘连和增强脊柱稳定性，并且患者住院时间短，花费少，减轻了患者的经济负担。优良率94.2%，值得推广。

　　参考文献

　　[2]孙钢，王晨光.脊柱非血管性介入治疗学［M］.济南：山东科学技术出版社，2002：135.

　　[3]孙明举.腰椎后路椎间盘镜手术学［M］.北京：人民军医出版社，2012：86.

　　管玉杰 文

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