循证设计的研究成果实例

　　循证设计（Evidence-based Design，简称EBD）是近十年来在美国发展起来的、加强环境设计科学性的一种理论和方法。它是指在建筑环境设计实践中运用相关的科学研究成果以取得最佳医疗效果的过程。作为一种设计方法和设计观念，循证设计的核心理念是在设计实践中切实运用经过严谨科学研究、在实践中验证了的科学知识。这些知识涉及心理学、社会科学、医学、护理学等众多领域。

　　大量科学研究证据表明，建筑环境对医患安全、医疗质量、工作效率、患者精神压力、生活质量都有深刻影响。然而在传统的设计方法中，设计师往往依靠个人的感受、直觉、经历或者没有经过科学实践验证、没有证据支撑的理论进行设计，缺少科学性，而且对设计质量也没有一个科学、客观的评价标准。

　　循证设计和传统设计最根本的区别就是它遵循循证医学（Evidence-based Medicine，简称EBM）的原则，以科学证据为依据进行设计创新，科学优化设计、并且运用科学方法在建设前和使用后对设计建造质量进行评估以作为建设决策依据。由于科学不断发展，科学研究成果不断产生，循证设计也在不断扩展和进化，能够用于指导医院建筑设计的各种研究成果越来越多。下面以清洁环境设计、手部卫生管控、环境噪声控制、分散护士站设置为例，介绍可作为医院建筑设计依据的研究成果。

　　清洁环境设计

　　医疗环境中，交叉感染的途径包括三个方面：一是直接接触传染；二是通过空气、水进行传染；三是物理环境表面间接传染。间接传染又包含两种情况，一种是通过被污染的环境表面进行传染，例如门把手、床、椅等等，另一种是因第三人身体表面的污染而造成传染，最主要的是手污染。

　　清洁环境对防止交叉感染非常重要，除了减少感染以外，它还能够提高患者及家属的满意度。鉴于不同医疗环境中交叉感染的可能性和途径，清洁环境的设计要有针对性，重点应放在提高环境表面、手、空气的清洁程度等方面。

　　*物理隔断

　　经过大量的科学验证，物理隔断能够减少直接接触传染，减少空气传播（特别是灰尘、直径小于10微米的飞沫）或者近距离飞沫传播（>10微米），减少灰尘、飞沫在环境表面的沉淀污染，有利于使用最新、最有效的终末清洁/消毒技术，例如汽化过氧化氢、紫外氙灯。

　　*单人病房

　　做为物理隔断的一个主要方式，单人病房除了利于控制感染，还具有减少噪音和医疗错误、尊重患者私密、增强医患面对面交流、减少住院时间等好处。虽然其建造和维护费用较高，但可带来更长期的回报。

　　以Bronson Methodist Hospital（布朗森卫理公会医院）的新楼设计为例，它的病房区全部采用单人病房和卫生间，搬入新楼后护理单元交叉感染率下降45%，带动整个医院感染率下降11%，同时，患者院内转移率明显降低，患者的睡眠也得到了较大改善，患者满意度显著提高，医院市场份额不断增加。

　　*内饰材料

　　每种材料都有相应的清洁方法（清洁剂和程序）。厂家推荐的清洁方法不一定有效。有研究人员通过实验比较了不同内饰材料上VRE（抗万古霉素肠球菌）的生长速度，每种材料都用厂家推荐的清洁消毒方法，但有些材料的VRE 生长率较高（例如乙烯基组成瓷砖比合成地毯高）。此外，研究发现，病房中的乙烯基地板和地毯相比，乙烯基地板上检测到的微生物种类较少，但病原体数量较多。最新发表的研究表明，一些抗菌材料（含铜、银铜沸石等）可有效降低扶手、门把手的污染程度。

　　*隔离病房

　　隔离病房有正压、负压两种，在实际使用中，隔离病房内理论上的正负风压状况很容易被打破（例如门开关、人员走动造成的空气扰动等）。曾经发生因为负压隔离病房在实际使用中逆转而造成感染的事件，最后通过流行病学研究找到问题源头。因此日常实时监测很重要，应注意随时进行调整。

　　*通风稀释

　　很多因素会影响通风稀释的效果，例如通风口位置、层流设计、通风频率、自然通风。

　　*空气过滤

　　近年来的研究发现，HEPA（高效空气微粒子）过滤时非常有效，因此它的位置设计非常重要，如果将其设计在空调系统风管出口末端，相对可以更有效防止二次污染。

　　*空气消毒

　　常用的是紫外线消毒，消毒机可以使用移动式的，也可设于空调系统中。

　　*空调系统维护

　　空调系统如果维护不好，容易造成二次污染，所以设计中要考虑到维护，例如设置检修孔、使用防污染材料等。

　　*清洁工具

　　重视新技术、新材料、新装备的使用可提高清洁效果，例如汽化过氧化氢(HPV)、紫外氙灯、防溅水洗手池、微纤维布等。

　　*其他环境设计元素

　　在清洁环境的设计中，还有其他一些元素需要考虑，例如吸尘门垫、减少积尘表面、使用可移动桌椅以方便清洁、采用高效通风设计以减少带病原体的灰尘在环境表面的沉淀，等等。

　　另外，管理对清洁环境的维护发挥着重要作用。通过培训教育，可以提高清洁人员的观念、知识、态度；明确分工能有效改善清洁效率，如果责任不明，往往使一些表面污染得不到清洁，易造成交叉感染隐患；应建立监督反馈机制，例如可通过荧光标记法来检验清洁彻底性，提供实时反馈给清洁人员，提高清洁效果。

　　手部卫生管控

　　许多研究表明，医护人员洗手的频率、质量直接影响交叉感染风险。例如，中国的一个研究表明，通过医务人员的手进行传播而造成的医院感染约占总量的30%。提高手部卫生状况是世界公认的、最重要的预防医源性感染的措施。然而，无论中美或者其他国家，医护人员的洗手依从率都不理想，而且医护人员个体之间差别很大。通过调查发现，影响洗手的因素主要包括：个人对洗手意义的理解、工作程序和负担、设施情况、监督检查与反馈的落实情况。很多医疗机构系统地综合运用多项措施改善手卫生，使效果最大化，包括以下主要措施——

　　*通过教育增强医护人员对手部卫生的重视

　　根据行为学理论，个人内在的观念、知识是影响行为意向的重要因素。通过教育可改变医护人员对于洗手的观念和认知，从而影响到他们的洗手行为。在制订教育内容时要针对特定人员的特点，重点强调洗手的正面效果和负面风险，强调洗手对患者及医护人员自身的保护作用。

　　在环境设计方面，可通过指示牌、海报和屏幕进行宣传教育。

　　在管理方面，医院管理者要重视，宜采取激励机制，从洗手的重要性和正确程序方面加强教育，组织讨论，互相监督。

　　*进行现场提醒、实时监督、及时反馈

　　在经常同时进行多项任务的医护工作中，洗手往往不具有最高优先等级，容易被遗忘，因此要及时提醒医护人员。

　　在环境设计时，要提高洗手设施的可见度，将其放置于医护人员视场中的显著位置，通过颜色、材料、灯光等适度引导医护的注意力，并设置清晰醒目的指示标记。此外，还可采用自动感应提醒装置、电子监督系统、视频录像、射频识别标签系统、屏幕提供反馈信息等手段来达到提醒的目的。

　　在管理方面，实时监督和及时反馈是重点，此外，还可让患者及其家属参与到监督中。

　　*提供洗手设施和其他便利条件

　　在环境设计方面，可提供酒精干洗手液，洗手设施的数量和位置应便于使用。例如，酒精干洗手液应放置于床栏杆、门把手、医疗设备、可携式设备等处；采用自动感应免触洗手池、洗手液机；合理布局，增加时间有效利用率，节省医护人员时间。

　　降低噪声的措施

　　医院中实测噪音平均值45~68dB（A）、峰值85~90dB（A），远高于世卫组织推荐值白天35dB（A）、晚上30dB（A），噪音对患者和医护人员都会产生诸多不利影响。例如：影响睡眠，增加精神压力、焦虑、忧郁；引起生理指标变化，如高血压、低血氧饱和度等；引发攻击性行为；干扰语言交流；加大用药量；导致再次住院；引发医疗错误；造成听力损伤；降低工作效率；等等。

　　经验证，降低噪声有以下几种有效的方法——

　　*控制噪声源

　　移除噪声源，例如将警报器置于远离病房之处；采用无声无线呼叫系统；降低警报音量；通过降低灯光、设置标志等方法提醒医护人员降低音量，可安装自动音感灯光警报器；通过铺设地毯减除脚步和移动设备噪音； 设置专用服务通道以减少服务活动（例如医疗用品运输）噪声对病房的干扰。

　　此外，将噪音源告知患者可能会降低患者的不适感。

　　*吸声降噪

　　合理地使用地毯、吸声吊顶和墙面，实现吸声降噪，不但能够降低医患精神压力，缩短混响时间以增强语音辨别、语言交流，还能加快患者康复、提高满意度。

　　*隔声降噪

　　单人病房之间的隔断具有良好的隔音效果，既可以保证患者的私密性空间，又能改善其睡眠质量。工作区要合理设置隔断（例如药房与交通区域之间），以减少噪音干扰，提高工作效率。

　　分散护士站的设置

　　分散护士站的模式是在一个护理单元中设多个小护士站于病房门边，这样有利于护士接近患者；便于护士监护患者并对患者需求快速做出反应；改善医护与患者的交流；减少护士来回走动寻找物品的时间；护士可以专心照顾患者；能够减少患者跌倒受伤风险。

　　结语

　　以上是对循证设计的理念和一些实例的简要介绍。在自然采光、接近自然、患者移动辅助设备等方面也产生了大量研究成果，并且已经在设计实践中得到了广泛应用。

　　在实际运用中，需要因地制宜，运用严谨科学的方法进行验证反馈，不断调整，以利于通过改善环境来提高医疗安全、质量和效率。

　　全晓波 博士

　　美国健康设计中心The Center for Health Design（CHD）

　　CHD是一个非营利性机构，致力于同医疗和设计专业人士及机构共同努力改善医疗和养老环境。其宗旨是通过设计研究、教育、倡导使医疗环境更有利于使用者的健康安全。www.healthdesign.org.

　　文|全晓波

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