20例儿童金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征临床分析

　　摘要：目的分析金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征患儿的临床特点，探讨有效的治疗方法。方法对2010年7月一2013年7月中大五院儿科20例确诊的儿童金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征病例的临床表现、实验室检查及诊疗过程进行回顾性分析。结果经及时有效的抗生素等综合治疗，所有病例均痊愈出院，随访6个月无复发。结论根据典型的症状、体征可临床诊断，病原菌培养阳性可确诊。早期积极采取综合治疗是金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征治愈的关键。

　　关键词：金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；临床；诊断；治疗

　　金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS)是由凝固酶阳性，金黄色葡萄球菌感染并分泌表皮剥脱毒素引起的一种以全身泛发性红斑、松弛性大疱及表皮剥脱为特征的严重的感染性疾病，主要累及新生儿和婴幼儿。该病起病急，发展快，易出现并发症，病死率高，据国外报道儿童死亡率为3-4%，新生儿的病死率更高。因此早期发现、诊断以及积极有效的治疗对金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征的预后非常重要。现将我院儿科从2010年7月至2013年7月所收治的20例临床资料及治疗、随访结果分析如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组病例共20例，均为住院患儿。其中男14例，女6例，年龄为0-14岁，3岁以下共14例，占70％。

　　1.2临床表现

　　20例均有不同程度发热，热峰38-40℃，病程7-14d，均有皮肤弥漫性红斑，范围较广，尤以面部、颈部、腋下、腹股沟等处明显，在红斑的基础上出现松弛的大疱，易剥脱，皮肤触痛，尼氏征阳性，口周放射状皲裂典型，结膜充血伴眼分泌物。

　　1.3实验室检查

　　18例血常规显示白细胞计数增高，20例血沉增快及C反应蛋白增高，16例心肌酶谱中CK、CK-MB、AST、LDH、HBDH轻度增高，5例肝功能异常，1例肾功能异常，10例免疫球蛋白下降，14例合并呼吸道感染。采集多部位的分泌物进行细菌培养，皮肤分泌物阳性率培养100%，眼部分泌物培养阳性率100%，咽部分泌物培养阳性率50%，血培养阳性率25%。

　　1.4诊断

　　1.4.1本病的诊断主要依据典型的临床表现和细菌培养结果。

　　1.4.2诊断标准：均符合胡亚美，江载芳，诸福棠实用儿科学［M］7版诊断标准〔1〕。

　　2结果

　　2.1治疗

　　2.1.1抗生素8例应用阿莫西林克拉维酸钾30mg／kgq8h静脉滴注；5例用第三代头孢类抗生素50—100mg／kg·d分2次静脉滴注；2例对青霉素过敏者应用克林霉素25—40mg／kg·d，分3次静脉滴注；5例糜烂面渗液分泌物培养MRSA阳性者均使用万古霉素40mg／kg·d，分3次静脉滴注，疗程均为7—14天；患儿体温恢复正常，白细胞计数正常，停用抗生素。

　　2.1.2糖皮质激素在抗生素的基础上酌情使用小剂量地塞米松0.25-0.5mg／kgq12h静脉滴注，或甲基强的松龙1-2mg/kg.d，1次／d静脉滴注，疗程3—5天。

　　2.1.3丙种球蛋白联合使用丙种球蛋白400mg/kg.d连续3-5天静脉滴注。

　　2.1.4局部治疗及护理糜烂处选择1：5000高锰酸钾溶液外洗后用莫匹罗星软膏或美宝烫伤膏交替外涂，非糜烂处用0.2%呋喃西林湿敷；有眼分泌物者用0．3％妥布霉素眼液和红霉素眼膏外用，必要时用无菌纱布覆眼。

　　2.2疗效

　　经以上综合治疗，20例患儿症状缓解，体温恢复正常，皮肤潮红消退，糜烂处结痂、愈合，眼分泌物消失，复查白细胞及C反应蛋白正常，连续2次细菌培养转阴。所有患儿均痊愈出院，无不良反应，平均住院时间为10d（7-14d）。

　　2.3随访

　　随访20例，随访时间6个月，无1例病例复发。

　　3讨论

　　SSSS是一种以全身泛发性红斑，松弛性大疱及表皮剥脱为特征的重症感染性疾病，严重者并发败血症及脏器损伤，危及生命［2］。SSSS是凝固酶阳性的第二噬菌体组金葡菌(尤其是71型)产生的表皮松解毒素(exfolintive toxin ET)引起［3］。ET通过皮肤毛细血管扩散到表皮颗粒层，使角质形成细胞之间的联接丧失。ET毒素的晶体结构及氨基酸序列表明，表皮部位的特异性蛋白酶活性是ET引起表皮剥脱的主要机制，但具体机制尚未完全阐明。表皮松解毒素是一种外毒素，不能产生抗体，可能全部很快由肾脏排出，但婴幼儿则排泄很慢，使毒素在血清中含量升高而引起皮肤损害及剥脱。也可能是由于此年龄段患儿体内缺乏某种抗体有关，因此，本病多发生于婴幼儿。本组病例3岁以下共14例，占70％，与文献报道一致。

　　依据临床表现本病可分为全身型、顿挫型、局限型，整个病程可分为初期、极期、脱屑期，当本病处于不同类型时易误诊其他疾病。尤以误诊为中毒型表皮松解症(TEN)居多。但TEN主要发生于成人，原因多种，且多与用药有关，早期皮损呈多形性，常为全身性松弛性大疮，外观正常，皮肤尼氏征阴性，且常伴口腔戮膜损害。另外，TEN皮肤的病理活检表现为皮肤全层的坏死，真皮和表皮的分离；而SSSS表现为颗粒层的分离，无皮肤坏死。对本病的诊断除根据病史，典型的临床表现外，还应根据病原菌培养结果。本组病原培养结果显示：阳性率最高的为皮肤及眼部分泌物（100％），血培养阳性率较低为25％，可能与患者在入院前曾使用抗生素有关。因本病是由细菌毒素引起而非细菌本身，故浅表皮肤水疱培养常为阴性。因此应多次、多部位取材可提高阳性率。

　　本病的治疗主张早期、及时、合理使用抗生素。细菌培养及药敏试验是指导抗生素应用的重要依据，但需3～7天时间，故发病初期仍需靠经验选择合适的广谱抗生素，以期能及时控制病情。值得注意的是，近年来金葡菌对抗生素的耐药性有增加趋势。免疫球蛋白因具有抑制抗体产生、加速抗体代谢及中和抗体及毒素等作用而应用于病毒感染、免疫缺陷病等。本文的观察结果支持在使用有效的抗生索治疗同时合并使用免疫球蛋白有利于皮损的消退、恢复，缩短病程。关于皮质类固醇激素，国外有学者认为会加重病情并增加死亡率，应禁忌。但国内很多学者认为短期少量应用激素可中和ET，抑制炎症，减轻充血及渗出，减轻创面炎症，促进创面愈合，缩短病程，提高应激能力，对控制病情有利，因此是否使用有待进一步探讨。

　　综上所述，早期发现、诊断以及积极采用合理抗生素联合丙种球蛋白等综合治疗金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征，疗效显著，能够加快患儿皮肤的恢复，大大缩短病程，值得在临床上广泛推广。

　　参考文献：

　　[1]胡亚美，江载芳，诸福棠实用儿科学［M］7版北京：人民卫生出版社，2005，947

　　[2]张学军．皮肤性病学[M]．6版．北京：人民卫生出版社，2005：65．

　　[3]Behrman RE，Kilegman RM，Jonson HB．Nelson textbook of fodiatrics．16 th ed．London：Harcourt Pub Ltd，2000．2：301

　　伍俊 宋洁 文

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