探讨妇女子宫内膜异位症导致不孕的相关因素及分析

　　关键词：子宫内膜 不孕

　　子宫内膜异位症(endo metriosis，EM)为子宫内膜组织出现在子宫体以外部位而引起的疾病。该症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力。其中，50%以上的患者合并不孕。为了解手术治疗对异位症合并不孕的疗效，随访在我院手术治疗不孕的患者，现总结如下：

　　1资料与方法

　　1.1一般资料2010～2012年间我院手术治疗异位症合并不孕71例，手术方式分3种：51例行开腹手术，术中切除异位病灶，分离粘连；术中所有患者都做通水，术毕时腹腔内注入生理盐水1500ml加地塞米松10mg、庆大霉素8万U配制的防黏液。13例行开腹手术，手术方式同上，未做防粘连处理。7例行腹腔镜手术，术中切除异位病灶，分离粘连，电凝散在小结节，部分患者行输卵管通水术。

　　1.2方法随访67例，随访率94.37%，随访时间24～36个月。

　　2结果

　　2.1受孕情况67例患者中有28例术后受孕，受孕率为42.8%。其中，15例足月顺产，9例足月剖宫产，1例孕4个月行引产（原因不清），3例术后受孕行人工流产术（其中1例人工流产2次）。术后1年以内受孕13例，受孕率仅为17.9%。腹腔镜手术和单纯开腹手术组受孕率略高于开腹手术加防粘处理组，但因这两组例数少，做统计分析误差大，尚不能说明3组有疗效差异。

　　2.2受孕者和未受孕者的一般情况受孕组和未受孕组年龄差异无显著性意义，未受孕组的不孕时间长于受孕组，但无统计学上的差异(u=1.562，P>0.05)。内异症的分期按AFS修正子宫内膜异位症分期法，两组在分期上的差异无统计学意义。

　　2.3受孕者和未受孕者术后的辅助治疗28例受孕者中，有20例术后辅助药物治疗，14例术后半年内做了1～2次通水治疗，均通畅度良好。39例未受孕者中，21例术后辅助药物治疗，23例在术后1年以内做了1～3次通水，只有2例患者表现为通畅欠佳，其余均通畅度良好。两组在术后辅助药物治疗上的例数差异无统计学意义(χ2=1.87，P>0.05)。

　　2.4受孕者和未受孕者术后的症状改善两组痛经程度的缓解无明显差异。受孕组表现为月经量明显减少2例；未受孕组的7例中，2例表现为月经量减少，3例月经期延长至7～10d，1例月经量增多，诊刮结果为“内膜单纯性增生过长”，1例为用诺雷德后月经不规则。

　　3.分析

　　3.1体腔上皮化生与种植学说若在某种因素如炎症、激素的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能。从胚胎发育的角度来说，子宫内膜是从体腔上皮衍化而来的，因此，腹膜、脏器浆膜等体腔上皮，有可能变化为内膜，而形成EM。

　　3.2淋巴与静脉播散及医源性播散学说有人认为子宫内膜碎片组织可能经过淋巴或血源而播散到其他器官，如转移至肺、胸膜、大腿、手、臂，近处可移植于直肠、膀胱等处。但各部位的EM必竟少见，这是否与机体免疫功能有关，尚难定论。因此，剖宫取胎、子宫整形、肌瘤剔除手术后内膜移植于伤口，皆可发生EM。

　　3.3胚胎剩余与激素的分泌学说胚胎剩余学说最早由EM很少见于青春期经前与绝经后，常见于原因不明的不孕妇女中，可能由于腹腔液中前列腺素的代谢物与类固醇激素的相关关系，使散布于盆腔内的子宫内膜碎片容易种植与生长。而这种内膜组织对雌、孕激素均可起反应，如同正常子宫内膜，如果把卵巢切除后，异位的内膜即随之而退化。近年来已证实在异位的子宫内膜上有雌、孕激素受体存在。

　　3.4.免疫学说免疫功能异常在EM发展的各环节中起着重要作用。免疫活性细胞(主要为巨噬细胞)的活性增强，活化的巨噬细胞释放白细胞介素21(IL21)、白细胞介素26(IL26)及肿瘤坏死因子(TNF)等一系列细胞因子，导致腹腔液中上述细胞因子水平升高，刺激T、B淋巴细胞增殖、活性增强和介导免疫反应，促进PGs合成及局部纤维母细胞增生、胶原沉积和纤维蛋白形成，造成纤维化和粘连。其次，自然杀伤细胞(NK)为一具有细胞毒性的淋巴细胞，在机体的抗肿瘤发生中发挥着重要的免疫监视作用。EM对NK活性下降，免疫监视作用减弱，不能有效的清除异位的内膜，使子宫内膜组织得以异位种植。

　　3.5环境因素与遗传因素近年研究表明二恶英(diox2ins)与EM关系密切。二恶英是一类氯代含氧三环芳烃类化合物。1992年，Gerhard等首次提出。长期以来，人们认为EM有一定的遗传倾向。最近有人研究16对单卵双胎发现，其中14对同时患有EM，故推测基因传递过程使脱氧核糖核酸(DNA)序列改变，导致一系列免疫系统异常，对异位内膜的种植、粘附和生长起到直接和间接的作用[1]。EM的发病机制学说甚多，它们并非单一独立而是相互联系、相互补充的。随着分子生物学和相关学科的发展，筛选EM相关基因，检测基因的过度扩增、重排、移位和点突变等，寻找在EM发生、发展中起主要作用的易基因，确定基因序列将成为今后研究的热点。

　　4讨论

　　子宫内膜异位症者不孕率高达50%以上，引起不孕的原因复杂，如盆腔环境的改变影响精子和卵子的结合等。重度患者由于盆腔、输卵管、卵巢的粘连可以影响受精卵或胚胎的输送。子宫内膜异位症治疗的目的：减灭和消除病灶；减轻和消除疼痛；促进和改善生育；减少和避免复发。对于合并不孕的患者，其治疗的目的不仅要求缓解症状，更重要的是希望得到生育，手术治疗通过术中分离粘连、电凝或切除异位病灶，剥出卵巢巧克力囊肿，必要的还可以对输卵管整形来达到恢复生育的目的。保守手术后的妊娠率为40％以上。本文结果与之相符。轻度异位症患者腹腔镜手术后的妊娠率高达53.5％～73.4％。本文患者中，有70％以上的患者为异位症Ⅲ、Ⅳ期，因而治疗效果尚不理想。对于合并不孕的异位症患者，需要选择一种疗效最好、患者所受痛苦最少的方法。一些研究发现，在轻度的异位症患者，用GnRH-a的治疗与腹腔镜手术治疗相比，受孕率无明显差异，而腹腔镜手术副作用小、术后恢复快，是轻度异位症合并不孕患者的首选治疗。对于重度的异位症合并不孕患者，由于症状表现重或有明确的手术指征而需要手术治疗。手术可通过腹腔镜做，但对粘连较重的患者，应选择开腹手术，本文在手术中加用防粘处理，但是并没有得到更满意的效果。

　　参考文献：

　　[1]Oral E，Arici A，Obstet Gynecol Clin North Am，1997，24(2)∶219-333.

　　崔明 文