日本医院建筑的评价

　　上世纪90年代后，随着信息技术的发展，产业界设计要求和性能水准的变化非常惊人。消费者已经不再仅仅是对可以接触到的物理空间范围内的信息做简单比较，而是开始收集超越地域空间和文化差异的全球性信息，追求更高品质服务的时代已经到来。

　　面对企业的生存压力，Deming等人提倡的PDCA周期（plan计划-do实施-check评价-action改善cycle循环往复）等方法逐渐引起了人们的注意，为了能够可持续地改善业务，Check及Action正逐步成为常识。

　　与此同时，为确保产品与服务的品质，性能的评价与认定体制逐步完善。例如，在管理方面，提出了ISO9000的品质管理体系及ISO14000的环境管理体系等。

　　就环境性能评价来说，日本效仿美国的LEED与英国的BREEAM，开发了建筑环境综合性能评价体系CASBEE（Comprehensive Assessment System for Built Environment Efficiency）。

　　在医疗服务方面，效仿美国的JCI（Joint Commission International），日本于1995年在国内开始了日本医疗功能评价机构的认定，并作了大范围的普及。

　　评价与认定的意义

　　要接受评价与认定，不仅准备工作费时费力，还需要花费大量的成本。那么，将院内的信息对外公开，获得来自第三方的认定，其意义何在呢？

　　其一，通过全球标准评价机构的审查，可以让社会了解医院自身的水平。在日常业务上，医疗与环境质量几乎没有与他院进行比较的机会，因此，在信息化的社会中，要想做到持续性地改善医院的水平，需要来自第三方机构的“眼睛”。而且，所谓认定的“权威保证”也有助于提高医护工作者的自觉性和积极性。

　　其二，具有对外宣传的作用。当消费者面对第三方机构给出的可见形式的评价时，对各医院的医疗与环境质量会有更直观的认识。作为二次性的指标，甚至常常会影响到取得JCI认定的健康旅游等的发展动向。取得认定这一事实，对于没有到访过该医院的就医者来说，也会因医院满足了全球标准而感到安心。但是，在这种评价认定越来越普及的同时，还需要有全国性的对医疗与环境的规模进行监控的标准。

　　在美国，对于医院的设立，属于州政府的权限，要获得公共的医疗保险支付，医院必须得到JC或者州政府的认定。实际上，由于JC所具有的声誉，90%以上的医院都接受了JC的认定。就建筑而言，美国医疗福祉建筑指导方针（Guidelines for Design and Construction of Health Care Facilities，FGI），约每4年就进行一次修订，包括JC的评价在内，有42个州将其做为州的条例与参考文件。

　　通过具有权威力的评价机构每数年一次的反复修订，可以说它引导着医院不断向着人们所期望的符合时代发展的方向改进。认定的评价项目，极大地影响了医疗与环境的发展方向。在日本，每两年一次的诊疗报酬修订，正在作为一种标准引导着市场的走向。

　　医疗品质评价焦点的转变

　　1966年，A·德纳贝戴安等人提出了“构成”、“过程”、“结果”3要素，作为评价医疗品质的其他方面。

　　在那以前，评价的焦点大多集中在设施及设备等物质资源、专家的数量这些“构成”上。但是，随后人们逐渐认识到，只有如何做、会得到什么结果的这些“过程”与“结果”，才具有评价品质的价值。由此，人们开始了与临床联动的新的QI（品质、指标）的摸索。

　　在“过程”与“结果”的评价上来说，日本并不存在医院建筑的指导方针。直到2000年，设施环境评价研究会的笕等人提出了一套“设施环境评价指南”。内容仅仅是重点科室的名称及面积，并没有涉及设施设计，目的是从环境使用者的立场进行评价。对于细分的各个区域，评价项目有“可以保持安乐的姿势（安静）”、“确保能够应对医疗行为和生活行为的亮度（照明）”等，以此确认使用者是否能够在该场所进行必要的行为活动。

　　像这种没有定义、应该满足具体数值的评价方法，是可以在背景不同的多个设施中通用的。两年前，笔者在对新加坡的JCI亚洲支局访问时，事务局长曾谈到，该指南可以评价是否满足了环境所要求的功能。我们认为，为了满足评价项目，各个医院按照自己的方法不断进行改善，进行品质担保，这一点尤为重要。

　　目前，取得JCI认定的医院数量不断增加，亚洲也有许多医院获得了认定。在建筑方面，特别增加了以“安全与安心”为重点的评价项目。日本也效仿美国，设立了日本医疗功能评价机构，进行医院功能的评价工作。

　　品质评价的方法

　　在海外有这样一种体制，如像美国的P4P等，其所作出的评价认定将直接影响着保险的支付额度。但在日本，评价认定还没有达到如此的强制力。日本的问题是，即使接受了第三方的评价，也很难与患者数量和增加收入直接挂钩。但是近年来，国家的政策正在向要求医院公开指标透明度的方向发展。

　　自2010年以来，日本政府实施了医疗品质评价与公示等措施，并根据其结果进行分析与改善政策的研讨，目的是以此推进医疗质量的提高及品质信息的公示，启动“医疗品质的评价与公示等的推进事业”。尝试将看不见的“医院品质”，采用各种指标使其“可视化”。

　　要进行这种品质评价，不可或缺的是被称为QI或称为CI（临床指示）的临床指标。电子病历时代的到来，使人们可以将各种临床数据以电子化的状态存储起来。但是，项目与结果的这种“指标筛选”的工作，对于决定记录项目非常重要。在利用巨大数据进行分析时，还需要进行该系统的构建。而为了能将此前各个医院各自收集的临床指标进行统一，然后与其他的医院进行比较，目前，各地正在尝试编制临床指标的指南，并添加进制度当中。

　　2003年4月以来，在全日本引入了DPC（按诊断群支付）。根据DPC，首先要把肿瘤诊断群分为不同脏器，进而再将它们细分为不同的类型。通过这种分类，将临床表象与资源消费类型近似的患者集中，以促进在设施之间进行比较及临床品质的评价工作。目前这项工作正在加紧进行中。

　　在日本，圣路加国际医院等单位，早已经公开进行了QI测试，不断改善医院自身的品质工作。

　　就有关建筑设计而言，为了进行上述PDCA周期中的Check（评价）工作，采用POE（投入使用后对使用方的调查）方法，无疑是有效的。目前日本很多建筑设计事务所正在进行相关工作，即对自己公司设计的作品进行使用后评价。

　　环境与管理的评价

　　在环境与管理领域中的评价工作，近年在医院中也得到了大力开展。

　　美国的环境性能评价LEED，将评价对象分为新建、既存建筑、商业设施的室内、学校、医院及住宅等类别，每类建筑都有相应的评价要点。在日本，我们目前仅仅从节能、建成环境性能综合评价体系（CASBEE）的视点开展了医院环境性能评价。

　　此外，设施管理（Facility Management）是一种挑战，即通过信息化技术将现有设施利用现状“可视化”。为了制定医院设施管理评价标准，日本设施管理协会等相关单位正在从事质量评价手法的开发。

　　而随着PFI（即中国的PPP）体制的推广，利用民间公司运营社会资本和国有资产的事例越来越多，因此，医院产权持有者与运营公司（Special Purpose Company）之间必须有共通的医疗质量评价标准这件事变得非常重要。与此同时，对质量评价标准的编制过程及认为今后应该确保的建筑与环境品质的设定方法都必须给予充分考虑。

　　结语

　　关于医疗与医院，开发能够在具有不同背景的设施之间进行比较的评价机构，可以说还仅仅是在开始阶段。评价项目随着时间不断进行修改和更新、而医院不进行改善就不能生存下去的时代必将到来。

　　由于全球化标准的制定，我们可以期待，不必依据服务提供者的资质就能够确保得到良好品质的医疗及环境水准。

　　文|【日】小管榴香 KOSUGE

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