内瘘动脉针穿刺方向改进行血液透析治疗的临床观察

　　摘要：维持性血透新病人的血管通路一般选择动静脉内瘘，动静脉内瘘是指采用手术的方法将动静脉在皮下吻合建立的血管通路，是慢性维持性血液透析患

　　者长期使用的永久性通路，是患者的生命线，具有维持通畅时间长，穿刺成功率高，感染出血等并发症少的优点，在临床上普遍采用。

　　关键词：内瘘动脉 穿刺方向 改进 临床观察

　　【传统的方法】

　　传统的内瘘动静脉穿刺法：静脉针是向心方向，而动脉针是选择内瘘血管离心方向穿刺（穿刺方向朝向手掌方向）。

　　【改进方法】

　　我们现在内瘘动脉穿刺技术改进后，是将动脉针的穿刺方法改为向心方向穿刺，具体操作方法是：从吻合口震颤最明显处向肘正中触摸寻找有震颤的动脉化的静脉作为动脉穿刺点，针尖朝向心脏方向穿刺，而静脉穿刺点选择动脉穿刺点以外的其他比较明显的静脉，针尖朝向心脏方向穿刺。

　　1 临床资料

　　自2010年1月-2012年1月，透析室的护理人员相继对76例已进行血液透析治疗的尿毒症患者，采用内瘘动脉针穿刺技术改进达3529次，其中男性42例，年龄在29--82岁，女性34例，年龄为24—72岁，内瘘使用时间为术后45天至7年不等，透析过程中，对穿刺过程及成功率、血流量、病人穿刺拔针时的疼痛感及护士操作时的舒适度等方面进行临床观察。

　　2 护理

　　2.1 内瘘吻合术后护理（1）标准内瘘选用前腕末端部的桡动脉与桡侧皮静脉吻合。术后应抬高患肢，可采用纱布绷带悬吊上肢前臂于功能位，以促进静脉回流。包扎伤口的敷料不可过紧，以免瘘口受压。患侧肢体避免受压，可采用平卧或健侧卧位，禁止在患肢测血压、输液。（2）及时观察内瘘的血管杂音、震颤，伤口渗血、渗液、分泌物，有无红肿痛等情况，并按时换药。若出现杂音及震颤减弱或消失，应及时联系医生。必要时施行动静脉内瘘再通术。（3）内瘘术后次日开始指导患者进行握拳锻炼，以促进血液循环，促进血管扩张。

　　2.2 保护性穿刺（1）内瘘穿刺使用时机的把握：动静脉内瘘成熟需4～8周，即达到静脉扩张，管壁增厚。使用最早也应在2～3周左右开始，未成熟的内瘘过早使用可因发生皮下出血较多而影响内瘘寿命。急需透析者可先建立静脉置管等临时血管通路，以待内瘘成熟后再行穿刺使用。（2）严格执行无菌穿刺操作，皮肤消毒选用2%碘酊和75%酒精，也可选用含有效碘0.5%～0.56%的碘伏消毒皮肤，以进针点为中心，环形消毒皮肤直径5cm以上。操作者左手食指探测血管走行时亦必须消毒手指后方可探测。穿刺针针眼外贴创可贴，既保护了针眼，又可通过弹性加压减少针眼渗血。（3）皮肤穿刺点的选择：血液透析采用双针穿刺（引血针和回血针）。常规采用两针反向穿刺，引血针在瘘静脉的远端，做离心穿刺，回血针在瘘静脉的近端，做心向穿刺。两针间距应保持5cm左右，引血针距瘘口3cm以上［1］。穿刺点应避开皮肤感染、假性动脉瘤、反复穿刺处，以避免全身感染、出血、假性动脉瘤形成。（4）穿刺血管壁应在内瘘血管的上方进针，避免从血管侧壁进针，以利透析结束后压迫止血。（5）穿刺处发生小的血肿或少量渗血。当血流量充足时，如血肿没有继续增大，可以于局部适当加压的基础上给予冰敷。下机后利用卷紧的小纱布卷和弹力绷带外扎血管壁穿刺处，可以提高止血效果。

　　3 临床观察结果

　　传统的离心方向穿刺动脉必须在吻合口上方2—3厘米以选择穿刺点，针尖指向手掌穿刺，而护士操作时要背对病人、面向床尾，并在手腕最不易固定处穿刺头静脉，离吻合口近，如果穿刺不成功，血肿容易压迫吻合口，血流的冲击作用大，不容易止血，易形成血肿。这不仅增加病人的痛苦，又影响透析效果和内瘘的使用寿命。向心方向穿刺时，选择肘正中的头静脉或贵要静脉，血管表浅易见，操作者面向患者，操作习惯、方便，穿刺成功率高，不易形成血肿。同时随着内瘘的成熟，整条血管均匀扩散，不易形成动脉瘤或狭窄，而且护士在穿刺时姿势舒适，容易掌握进针角度和深浅，一次穿刺成功率高，拔针时血管压力小容易压迫止血，拔针后观察遮盖针眼的棉球无出血或出血量少。透析患者感觉穿刺或拔针时，针眼处疼痛明显减轻。

　　采用向心方向穿刺动静脉内瘘行血液透析，可以避免血液重复再循环发生，达到充分透析，减少了并发症，保护了内瘘，延长了内瘘的使用寿命。现在该穿刺技术已在我科广泛应用。

　　参考文献：

　　[1] 王质刚.透析手册.北京：中国矿业大学出版社，1997，53-54

　　李述真 刘法芹（山东省昌邑市人民医院血液透析室 261300）

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