喻国军：兼顾“公益性”和“积极性”

　　平衡好医疗机构的公益性和调动医务人员积极性，需要彻底改变“以药养医”的状况，解决百姓看病难、看病贵问题，杜绝医疗腐败，让医疗事业健康平稳发展。

　　“县级公立医院改革是百姓所需，国情所‘迫’。”刚从北京参加完县级公立医院改革第一期培训班的湖南省宁乡县卫生局局长喻国军这样描述县域医改的重要性和紧迫性。

　　改革

　　“我县的特点是地广人多，全县137万多人口，县域内偏远的龙田、沩山等乡镇距县城有80、90公里。”喻国军介绍，宁乡县是第二批公立医院改革试点县，县人民医院、精神病医院、中医院、妇保院列入了国家第二批公立医院综合改革试点单位。4家县级公立医院共有在岗人员2870人，编制数2120个。2013年，4家公立医院完成门诊92.8万人次，共有出院病人9.61万人次。总收入75183.66万元，总支出76468.36万元。

　　喻国军介绍，宁乡县县委、县政府将公立医院综合改革试点工作纳入县人民政府重点工作内容，召开联席会议专题研究，主管副县长组织对4家医院进行了深入调研。

　　宁乡县县级公立医院改革突出了顶层设计。一是着眼长远制度建设，推进重大体制机制综合改革，编制了《宁乡县医疗机构设置专项规划》（草案）送县政府、县人大进行审议，由县卫生局牵头，组织相关部门进行考察调研，制订了一系列文件。二是聘请专家教授进行指导，先后邀请孙学勤、廖新波等讲授成功改革经验和先进管理知识。三是借鉴外地成功经验，4家公立医院都组织人员考察学习第一批试点医院，为制定医改政策提供了鲜活经验。

　　强化分级医疗，是将医改红利更好地惠及群众的重要杠杆。宁乡县注重引导县级公立医院与省市医院、乡镇卫生院的持续合作，“对上加强协作，对下加强帮扶”，将县级医院帮扶基层乡镇卫生院纳入绩效考核标准，实现“县乡联动”，通过县医院试点托管或建立合作关系，帮扶乡镇卫生院提高医疗服务质量与水平。实行基层首诊、双向转诊等措施使病人合理流转，缓解县医院的床位压力。喻国军介绍，他们正积极探索一种新的“县乡合作模式”，鼓励县级医院医生支援基层医疗工作，“农村群众可以在家门口得到县医院专家的服务，专家也可以合理地增加劳务收入，乡镇卫生院的能力也能得到提升。”同时，还通过支持社会办医、探索合作办医等形式，缓解县级公立医院的就医压力。

　　资金

　　如何平衡好医疗机构的公益性和调动医务人员积极性的关系？喻国军认为，有两个关键的节点不容忽视。一方面要铲除药品采购过程的“灰色地带”，建议实行“黑名单制”，将违规企业列入“黑名单”，保证药品采购的阳光透明；另一方面要改变对医疗服务价值的忽视，彻底解决医疗服务过程中价值与价格相悖的“顽症”。“因为医疗服务成本高而收费标准低，很多公立医院是亏损的，这也导致了部分医生积极性不高等问题。成为一名成熟的医生，从学校毕业大概要花十年时间，国家、医院、家庭、个人的投入都很大。但其技术价值常得不到科学合理的体现。像做一台疝气、阑尾炎切除之类的手术，手术医生等大约只能得到两百元左右的手术劳务费，甚至还比不上汽车4S店换个零件的工时费。”

　　根据国家、省、市相关要求，宁乡县正积极稳妥推进公立医院综合改革试点工作。近几年，公立医院重点改革了服务措施和内部管理，加快了医院内部管理体制改革：推行院务公开和临床路径管理；降低药占比，控制在30%以内，降低卫生耗材所占比重，控制在18%以内；控制医院运行成本，推行物资采购年初预算制和最低价格法；全面开展预约诊疗、临床路径管理、优质护理服务等13项便民惠民措施。推进信息化进程。推行医疗机构医疗责任保险制度，建立多部门共同参与的医患纠纷第三方调解中心，健全了医患纠纷处理机制。实行“手拉手”帮扶乡镇卫生院，县级公立医院都结对帮扶了2家乡镇卫生院。

　　“目前存在的困难和问题依然比较突出。”喻国军说，矛盾最集中的主要在三个方面：公立医院负债比较重。县人民医院负债3亿多元，县中医院负债1.6亿元，制约了医院的改革发展；人员结构不合理。一线医务人员严重缺乏，后勤人员较多，公立医院编制数限制了人才引进、职称晋升，医务人员积极性难以调动。按照现有招聘政策，公立医院招聘人才由编制、人社部门把关，制约了医院用人机制改革；县财政资金投入压力大。县财力有限，县财政对公立医院基本上没有投入，启动公立医院改革后，各级财政的投入仍然很微薄，切断药品加成收入，医院运转困难。

　　思路

　　谈到今后的工作思路，喻国军表示，他们将着力做好六个方面的工作：

　　改革“以药养医”机制。取消药品加成，县级医院所有药品全部实行零差率销售；药品和医用耗材实行统一采购。

　　调整医疗服务收费价格。用于补偿取消药品加成减少的医院收入，提高体现医务人员技术劳动价值的医疗服务价格，降低医院大型医用设备检查价格，将调整的医疗服务收费项目纳入医保基金支付范围，不增加患者实际医药费用负担。

　　建立和完善法人治理结构。推进政事分开、管办分开，合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系。

　　调整医保支付政策。推行临床路径管理，实行总额预付和按病种、按人头、按服务单元等方式付费；建立分级诊疗、双向转诊机制，引导病人合理就医。

　　合理增加财政补助。合理安排对公立医院政策性投入，落实政府主办的责任，县财政补助按编制床位数量进行补助，确保改革后医院良性运行。

　　改革人事分配机制。制定人才聘用和引进标准，实行定岗定编不定人的管理机制，落实公立医院用人自主权，人员到岗实行编制备案制，变身份管理为岗位管理；提高临床一线、关键岗位、业务骨干、贡献突出和短缺人员收入水平，建立符合医疗行业特点的薪酬制度，探索学术带头人年薪制，医院内部收入分配放权给院长，确保人才引得进、留得住。

　　文/特约记者 颜秋雨 刘海慧

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