旬邑县域医院集团化一年

　　乔艳芳对于集团化的成果尤其期待。她告诉记者，旬邑县集团化办医已经初步盘活医疗资源，实现大医院带动小医院，方便群众就医。

　　集团化一年

　　“对构建农村医疗卫生服务网络和逐步消除城乡二元结构具有重要意义。”站在医院集团化改革一年的节点，旬邑县医院院长胡波感慨。一年前的这个时候，旬邑县医疗服务集团正处于改革重组划转阶段，经过一年多的摸索，医疗集团内部运营模式已经基本确立和完善。

　　2013年初，旬邑县出台《旬邑县县镇社区医疗机构集团化重组改革实施方案》，集团化医疗改革被提上日程，开始进入实施阶段。2013年6月6日，旬邑县医院医疗卫生服务集团、中医医院医疗卫生服务集团、妇幼保健院医疗卫生服务集团三大医疗服务集团挂牌成立。

　　旬邑县组建医疗服务集团旨在医疗资源的整合与共享，缓解老百姓看病难的问题。其正式组建不及一年，“让很多百姓在乡镇、社区医院，就能享受大医院的诊疗水平。”旬邑县医改办负责人乔艳芳告诉记者，“乡镇卫生院服务能力普遍提升，缓解了县级医院床位紧张的问题。”

　　旬邑县医改办数据显示，集团化之前，土桥镇中心卫生院逢集日（有集市的日子）门诊人次为50人左右，实行集团化改革后，今年土桥分院逢集日门诊人次为85人，同比增长55%；丈八寺分院门诊人次则同比提升40%，住院人次提升35%。

　　其实，地域性公立医院集团化改革早已有之，并且为数不少，如镇江、马鞍山等地方都组建了多种形式的医疗集团，闻名遐迩。而在县域内由政府主导，县医院和乡镇卫生院组建成立医疗集团，并不多见。旬邑县医疗集团成立之初，本刊进行了题为《旬邑：县级医院探路“集团化”》（本刊2013年6月刊P46）的报道。

　　胡波近日对记者表示，改革在短时期内取得比较好的成效，但在过程中也面临诸多需要解决的难题——医疗资源如何进一步合理配置、医疗机构协作分工如何优化、如何解决整体人才匮乏困境等等。

　　盘活资源

　　乡镇卫生院“门可罗雀”，县医院“人挤人”，这是很多欠发达地区的现状。在这种背景下，旬邑县开始探索通过如何盘活医疗资源，解决老百姓看病难、看病贵的问题。2012年5月份，旬邑县着手研究讨论组建县域医疗集团的可行性。

　　经过一年的酝酿，2013年6月6日，旬邑县正式组建三大医疗集团，拉开新一轮医改序幕。

　　旬邑县医疗服务集团化改革由政府牵头，以旬邑县三家县级公立医院为核心，覆盖县内所有乡镇卫生院以及社区卫生机构，涉及人事、财务、财产等分配改革。“在县域内组建三家医疗集团，可以形成差异化竞争，在一定程度上规避医疗服务的垄断。”

　　以旬邑县医院医疗服务集团为例，它由旬邑县医院与土桥、丈八寺、原底、张洪、排厦五个乡镇卫生院组建而成。县医院全面接管乡镇卫生院工作，统一人事、财务财产、业务管理，形成一个中心医院和五个基层分院。

　　该项目负责人之一乔艳芳是旬邑县发展和改革局项目办公室副主任。她介绍，乡镇卫生院普遍设备落后、住院环境差、人员不足，想要改善基层就医条件，没有集团化的强力推动，很难实现。乡镇卫生院虽然在实行“医院集团化”改革中并无太大的发言权，但如果能借助集团化改革，真正提高诊疗水平，对于它们来讲同样是一件益事。

　　一般来讲，在村卫生室或者乡镇卫生院治疗一些常规疾病的总体费用要低于县医院，所以百姓在基层就诊不仅能缓解看病难，而且能降低医疗费用。乔艳芳介绍，“诸如一位慢性病老人，如果在乡镇卫生院这看病需要100元左右，新农合报销65%，只需要自费40元。而如果到县医院看病，还要吃饭、坐车，至少花二三百元。”

　　乔艳芳对于集团化的成果尤其期待。她告诉记者，旬邑县集团化办医已经初步盘活医疗资源，实现大医院带动小医院，方便群众就医。“集团中心根据分院需求，会调配医疗设备，定期派驻医生到分院坐诊，解决了医疗力量不足的问题。”

　　考核、转诊“两大难”

　　作为集团中心院长，胡波对于集团化有更加切身的感受。“切实发挥了预期作用，所以十分支持集团化重组这项改革。”

　　在他看来，集团化重组改革的优点在于投入较小，见效较快，在短期内显著提升了基层服务能力，“较好解决了基层人才下不去、留不住、用不好的问题。”

　　胡波介绍，旬邑县医院根据分院的需要，定期选派工作能力强、业务技术精的医务人员走向基层，增强镇、社区医疗机构的实力，增加基层医疗机构对就医群众的吸引力。对于赴分院的人员，依照相关规章制度，增发15%的岗位津补贴外，“能在基层锻炼也是好事，而且工资比县医院还要高，”集团分院还选派人员赴集团中心医院学习培训，提高基层人才技术水平。

　　“这样一来，通过人员双向置换流动，保证了人才的出入口流通，调动了医务人员工作的积极性、主动性，让优质资源的‘下沉’，给基层医院注入了生机与活力。”胡波说，集团化改革初期，旬邑县三大医疗集团中心就有85人支援分院，集团分院有32人在相应的集团中心进行学习。

　　胡波也提到，实施人才支援基层还没有形成固定、统一的模式，对于医生的考核指标也不尽合理。下一步要建立统一的主治或高年资住院医生的轮流派驻乡镇卫生院制度，探索以服务数量和质量为核心指标的分配方式，逐步实现多劳多得，优劳优酬。

　　在医院集团化发展过程中，“双向转诊”也是重要的一环。这要求密切县医院和乡镇卫生院之间的联系，展开分工协作，通过以县带乡、县带社区的方式不断改善基层办医条件，群众有基本医疗需求到乡镇医院，乡镇医院收到危重病人及时转送到县级医院，实现分级诊疗。

　　胡波介绍，“双向转诊”有助于提高资源使用效率，但是在实践中“双向转诊”其实很难达到理想状态，各地也都在探索合理的模式。旬邑县医疗服务集团也在摸索适用于本集团的“双向转诊”，希望形成明确、可操作的管理模式。

　　“逐步建立完善的分级诊疗和双向转诊机制，要有明确、可操作的标准，逐步实现急、慢性。

　　政府应尽责

　　“政府在解决老百姓看病问题上，要尽到相应责任。”胡波说，医疗集团化探索实践尚短，目前只能说在一定程度上缓解群众“看病难、看病贵”的问题。要真正解决老百姓看病难，胡波认为还有很长的路要走，很多工作要做。

　　“政府应加大投入和补偿力度。”胡波说，集团化只是制度层面上的改革，落到实践上，需要加大资金投入，增强集团内医院的技术力量以及服务能力。目前看来，旬邑县乡镇卫生院技术力量依旧十分薄弱，胡波希望以县级医院为依托，构建县域实验室诊断、影像诊断中心，为乡镇卫生院提供技术支撑和集约化服务。

　　胡波说，目前基层医院人才捉襟见肘，县医院人才状况同样不乐观，“要加快解决县镇医疗单位缺编空编和临聘人员待遇问题，这样才能稳定和充实基层医务人员队伍，切实解决群众看病难、看病贵问题。”

　　观察：县域集团化掣肘多

　　“集团化是实现医疗资源合理配置，解决老百姓看病难、看病贵的一个重要手段，国内也确实有一些比较好的案例，但总体来看集团化改革依旧存在诸多掣肘。”中华医界管理学院首席讲师仲崇海说。他告诉本刊记者，集团化改革涉及人事、财权、产权改革，必然触动一些人利益，引发利益冲突和纠葛，会大大阻碍改革措施的落实以及深层次改革推进，这也是医疗改革推进困难的主要因素。

　　乔艳芳曾对记者表示，权力下放将是此次改革的关键——即医院管理权利由政府下放到医院管理层。但记者细查《旬邑县县镇社区医疗机构集团化重组改革实施方案》发现，医疗集团坚持政府投资主体地位。“成立旬邑县医疗集团管理委员会，由政府主管领导任主任；管理委员会代表县委、县政府对医疗集团进行管理，具体负责医疗集团政策的制订、调控、人事任免及重大事项的决策；集团日常工作受县卫生局领导，集团下设分院受集团中心管理。”由此可以看出，集团化改革距离真正的权力下放还很远，医院自主权的获得仍然有待时日。

　　此外，仲崇海认为，新医改的核心是“强基层”，就是要加大政府对基层医疗机构的投入，增强基层医疗力量。集团化改革让县医院“带”乡镇卫生院，在一定程度上能够增强乡镇卫生院素质；但另一方面，集团化改革使县级医院成为“集团中心”，在医疗设备、人才等的配置中处于支配地位，很容易造成县医院“吃碗着里，也占了锅里”，这与“强基层”愿景相悖。

　　建立合理的中心医院与基层医院的分工协作机制也是集团化改革的难题。由于目前医院不合理的薪酬考核体制，县级医院以及医生为了自身的利益，一般不会主动将病人分流到基层医院，这就让“双向转诊”成为“单向转诊”。

　　“以县医院专家下到乡镇卫生院执业为例，如果不能形成长期的有效机制，很容易成为走形式。”仲崇海说，可以设置硬性指标鼓励医生支援乡镇医院，比如把到基层执业与评职称、升职等挂钩，可以有效让医生下沉到基层。“不过县医院医生也非常忙，下基层会不会影响县医院的业务？这也是个疑问。”

　　“这些问题都是医改中有待突破的难点。”仲崇海表示，医疗服务需求应该是个“金字塔”型，80%以上的小病、慢病都能够在基层医疗机构解决。因此，强化基层医疗服务能力，把医疗服务重心由县医院向基层转移，建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，是缓解“看病贵、看病难”的有效途径。“可以预见，医院联盟或集团化还将继续存在，但要想让广大的患者从中更多受益，需要考虑的操作细节还有很多。”

　　文/本刊记者 高维荣

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