农村癌情或全面爆发

　　中国农村癌症紧逼城市的发病率、变化迅速的癌谱，以及高于城市的死亡率，成为悬在农村居民以及肿瘤防控者们头上的一把利剑！“肿瘤已经越来越成为一种常见病！”

　　在4月这个肿瘤防治宣传月里，多个不同场合，多位中国肿瘤防治界权威专家、学者、官员异口同声地如此发声。

　　这些人包括：中国医学科学院肿瘤医院副院长石远凯，中国癌症基金会副秘书长、中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室主任乔友林教授、全国肿瘤防治研究办公室副主任陈万青等。

　　然而，就在一年前，这种声音并不多见。

　　中国的癌情是残酷的。全国肿瘤登记中心最新发布《2013年中国肿瘤登记年报》显示，我国2010年新发肿瘤病例数约为309万例，平均每天确诊8474人，每分钟约有6人被诊断为癌症；按照平均寿命74岁计算，人的一生中患恶性肿瘤几率为22%，肿瘤已经成为一种常见病。

　　中国农村的癌症更为严峻——紧逼城市的发病率、变化迅速的癌谱，以及高于城市的死亡率，成为悬在农村居民及肿瘤防控者们头上的一把利剑！

　　残酷的农村癌情

　　2014年4月14日发布的《2013中国肿瘤登记年报》（以下简称《年报》）显示，我国每天有8474人被检出患癌，5000多人死于癌症。换句话说，全国每分钟就有6人被确诊为癌症，每4～5人中就有一人死于癌症。

　　更残酷的癌情在农村。

　　“农村的癌症发病情况与全国基本是一致的，但农村的癌症死亡率要高于全国水平，高于城市，而且这一趋势正在上升。”陈万青介绍，去除年龄因素影响后，我国城市地区癌症发病率（187.5/10万）高于农村（181.1/10万）；但农村的癌症死亡率则是农村（119/10万）高于城市（109.2/10万）。

　　不仅如此，未来十年，我国农村的癌症发病率和死亡率，仍然将继续攀升。陈万青预测，到2020年，中国每年的癌症死亡总数将达400万左右，患病总数将达800万。农村的癌症发病和死亡群体也将随之扩大。

　　第三次全国死因回顾抽样调查显示，中国农村居民的癌症死亡在全死因中占21％，癌症在农村为第二位死因（仅次于脑血管病）。鉴于癌症更难控制，专家估计今后数年内，癌症很可能取代脑血管病，成为农村居民第一位死因。

　　“衡量一个疾病的危害程度，最终还是要看这个疾病的死亡率，要看对个体生命的威胁有多大。”在陈万青看来，“无论从现在的死亡状况，还是未来的发展趋势看，农村的癌症形势显然更为严峻。”

　　从癌症的种类看，我国农村正面临“新旧”癌症、“贫富”癌症的双重夹击。

　　乔友林介绍，以前主要困扰我国农村的“旧癌”（穷癌），即肝癌、胃癌、食管癌等消化道恶性肿瘤，如今这些癌仍然是农村地区主要的恶性肿瘤，下降趋势不明显；而以前在农村发病率相对较低的、常见于城市、发达国家的癌症（富癌），如肺癌、女性乳腺癌、结直肠癌等，现在农村却上升迅猛，且上升趋势比城市更快，一举成为农村重要的“新癌”种。

　　根据《年报》，2009年，我国农村发病最多的癌症依次为胃癌、肺癌、食管癌、肝癌、和结直肠癌；而2010年，农村最多的癌症则依次为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和女性乳腺癌。一年时间，肺癌就取代胃癌，成为农村发病的第一位肿瘤，乳腺癌则替代了结直肠癌。

　　“农村的癌谱变化之快，值得关注！”陈万青说。

　　更让陈万青更忧心的是“癌症村”问题。在去年4月接受本刊记者采访时，陈万青还认为，“从公共卫生的角度看，‘癌症村’的说法是不科学的！”但今年再次见到记者时，他改变了看法：“‘癌症村’的问题或许需要我们勇敢正视！”以老牌“癌症高发区”为代表的农村癌症高发区依然是癌症防治的重点，新的“癌症村”问题也亟需直面，农村癌情大有汹涌之势。

　　“乏力”的县域诊治能力

　　陈万青分析指出，农民健康意识不足，农村地区医疗资源缺乏、诊治水平低，早期癌症难被发现，发现后往往到了“晚期”，预后效果不好；还有一些人误以为癌症不可治或者难以支付动辄数万元的高昂治疗费，干脆放弃治疗，回家“等死”。这两个因素直接导致了农村癌症死亡率比城市高。

　　“与其把全家都拖死，倒不如干脆不治，给整个家一个活路。”受经济条件限制和癌症不可治的误导，主动放弃治疗，成为许多农民癌症患者的无奈选择。

　　更大的难题在于农村地区医疗资源的缺乏和诊疗能力的低下。

　　“对于农村严峻的癌症形势，国家其实早就意识到了，也采取了相应措施。”

　　乔友林介绍，早诊早治是肿瘤防控的最佳原则，为此，我国从2006年起就对农村地区安排专项资金开展肿瘤的早诊早治筛查项目。如自2009年起，对农村妇女开展的宫颈癌、乳腺癌筛查项目，3年为1000万名农村妇女开展宫颈癌检查，为120万人进行乳腺癌检查。自2013年起，项目提出每年完成1000万例宫颈癌筛查、120万例乳腺癌筛查。

　　“筛查工作有中央财政支持，而且国家还希望能进一步扩大筛查。但现在最大的难点是谁来干。”乔友林说。目前，县级医疗机构缺乏足够数量的合格专业医师来开展肿瘤防治工作。

　　陈万青介绍，目前，全国有两三百家县级肿瘤专科医院，拥有一定治疗癌症肿瘤的能力，但总体来说，专科医院太少，水平也层次不齐。同时，县级医院的设备落后，缺技术、缺实验室；缺肿瘤专科医生，很多县级综合医院甚至都完全没有肿瘤诊断能力，更别说乡镇医院和村卫生室了。

　　基层医生本身的癌症防控意识和观念也有待于加强。让记者印象深刻的是，去年，在北京召开的慢病管理大会上，肿瘤论坛专场倍受冷落，偌大的会场只有十几个人。让作为主持人的陈万青痛心疾呼，“不重视，提高能力就是空话。”

　　防控癌症的国家策略

　　世界卫生组织早就指出，三分之一的癌症是可以预防的，甚至约一半以上的癌症都是可以预防的。而癌症预防的成本，远远低于癌症治疗。“如果更多的农民能够有条件早期发现癌症，及时治疗，就能减少癌症的死亡。”陈万青介绍，过去数十年肿瘤患者的5年生存率提高了，其中早诊发挥的作用贡献率达80%，而已经到了中晚期的患者，药物综合治疗贡献率只有20%。现有的技术方法应用得当，可以使至少三分之一的癌症发现于早期阶段，并得到根治。

　　其实，中国农村的抗癌战争曾经取得过不错的开局。

　　1969年，全国肿瘤防治研究办公室宣告正式成立，1973年，全国肿瘤防治研究办公室启动了覆盖全国8亿多人口的第一次死因回顾调查，发动了数以十万计的基层卫生人员和“赤脚医生”参与调查。与此同时，全国60多癌症防治基地也在林县、盐亭县、启东县等某一特殊癌症高发的地区先后成立，其中大多数防治点设在了农村。通过帮助当地农民查癌、治癌，对当地居民进行防癌知识的教育和手把手指导他们防癌，以及培训当地的村医，提高他们的知识和技术水平，给试点县“留下一支支永远不走的医疗队伍”。一些高发区的癌症发病率曾在短时间内就下降了一半，甚至更多。

　　“这说明癌症是可防可控可治的”。在很多场合，陈万青都反复多次强调，“在农村宣传这一观点尤其重要。”

　　然而，可惜的是，后来在市场经济的冲击下，这些防癌基地大多数都被解散了。之后，很多地区没有再进行癌症登记等工作，基层农村癌症防治体系陷入很长一段时间的“缺失期”。

　　所幸，在农村癌症防治方面，我国政府已经行动起来，着手于重构和完善基层癌症防控体系。

　　2003年底，原卫生部颁布《中国癌症预防与控制规划纲要》（2001年-2010年），明确提出“政府主导、预防为主、以农村为重点”的原则，并将早诊早治作为主要策略之一。2008年开始，原卫生部设立了肿瘤信息登记项目，并将其纳入医改重大项目。

　　这些年来，农村早诊早治项目已经包含了规划纲要里强调的8个重点癌症的筛查，覆盖了食管癌、胃癌、肝癌、大肠癌、肺癌、鼻咽癌以及农村妇女的乳腺癌和宫颈癌，在全国31个省、市（自治区）100多个县设立了早诊早治点。同时，全国的肿瘤登记点也达到了200多个，覆盖人群达到2亿之多。

　　通过早诊早治项目筛查出了一批早期癌症患者，让他们得到早期治疗，提高了治愈率。

　　“早诊早治的更大意义在于，通过筛查，培养了基层专业技术人员，加强了基层项目点的肿瘤防控的体系建设，比如政府主导、多部门参与，对体系建设有很大作用。”陈万青说，借助项目还可以加强癌症防治的宣传，推动基层肿瘤治疗水平的提高。

　　我国去年还出台了两个政策：将肺癌、胃癌等七种肿瘤疾病纳入大病医保范围；把26种肿瘤药物纳入基本药物目录。专家们认为，这将在一定程度上减轻农村癌症患者的治疗负担，使得一些原来会因经济问题而放弃治疗的癌症患者接受治疗，从而有利于降低农村的癌症死亡率。

　　今年，国家癌症中心将正式运行起来。下一步要在全国各省市建立起一个完整的肿瘤防治协作网络，这个网络将会覆盖到县级。“那样，我国整体的癌症将有望得到控制！”作为一个资深的肿瘤防治研究者，陈万青热切期待那一天尽快到来。

　　县医院的重任

　　一年多时间，河北抚宁县人民医院就投入巨资，建立起肿瘤专科，为将其尽快发展起来，院长赵永红四处引才，邀请北京大医院专家指导帮带。

　　驱动的赵永红，不仅是要让医院达到三级医院水平的宏大目标，还有要将农村越来越多肿瘤患者留县域的使命与压力。

　　新医改将县级公立医院改革作为突破口，作为医改的重中之重，提出到2015年，要把90%的患者留在县域。

　　“要将90%的患者留在县域，没有县级医院诊疗能力的提升和强大是不可能的！虽然肿瘤对技术要求更高，而目前诊治技术和能力表现乏力，但县医院必须面对，加紧补课。”乔友林说。

　　在乔友林看来，要把90%的患者留县域虽然是一项十分艰巨的任务，但也不是一项绝不可能完成的任务。即需要国家政策尤其是新农合支付政策的杠杆撬动，调整支付方式和比例，向农村倾斜，让农村患者以及县市医疗机构都看到“动力”。

　　石远凯认为，要提升县医院肿瘤防治能力，需要政府部门、行业组织多方努力，加强对现有基层医生的肿瘤知识和规范化诊疗培训，提高基层医生对肿瘤的认识和诊疗能力，使患者在基层就能得到规范的医疗服务。

　　他介绍，国家早已出台的《县（市）级医院肿瘤规范诊疗指南》，对肿瘤的定义、发病原因以及诊断、治疗原则等基本肿瘤诊疗知识都有详细的规范和说明，需要基层医院医生加强学习和应用。

　　陈万青建议，出台医生到基层工作的鼓励机制，加强人才建设，可向发达国家学习，规定医生无论在哪里工作收入都是一样的，到偏远地区、基层工作的还有补贴，这样会吸引有能力的医生，去基层工作；还可以采取医生在基层锻炼一两年，在晋升、晋级方面给予优惠等类似的鼓励政策。另外，就是对基层人才进行培训、培养。基层医疗工作者要到专科医院、国家级、省级医院进修，只有这样医疗技术水平才能提高，形成良性循环。

　　同时，国家要建立两个准入制度，即肿瘤医疗机构准入制度和肿瘤医疗人员准入制度，以便县级医院能够按照已有的肿瘤诊治规范治疗病人，以取得患者的信任，使患者愿意到县医院看病、治病。其次，要引导老百姓转变观念。让老百姓知道癌症是可防可治的，并非得了就是“死路一条”；同时，也要改变他们讳“癌”嫉医的观念。

　　另外，县级医院自己也要想办法，改变观念和思路。实际上，如果县医院肿瘤治疗发展得好，收入也是不错的，比如四川盐亭县肿瘤医院、河南林州的姚村卫生院，远近闻名，周边很多肿瘤患者都去那里做手术，一年所做的食管癌手术比中国医学科学院肿瘤医院都多，这是很好的典型。

　　乔友林还期待基层医疗机构在三级预防方面做得更多，“像管理高血压、糖尿病患者一样，把术后肿瘤病人的用药、饮食指导、康复训练和定期复查，以及晚期病人的止痛用药和照护也管起来，改变当前大部分肿瘤病人的康复管理主要靠自己，没人跟踪诊治、管理的现状。”

　　很显然，我国县域癌症的防控虽然初现曙光，但依然任重道远……

　　文/本刊记者 王艳萍