复杂性上臂损伤一例

　　病例：患者，男，57岁，因“重物砸伤左上肢出血，活动受限6小时”入院，查体：左上臂开放伤，污染严重，腕关节背伸不能，桡侧三个手指感觉麻木。入院诊断：肱骨多发骨折（肱骨外科颈骨折AO分型A3型，肱骨干骨折，AO分型C型骨折，肱骨远端骨折（AO分型C型骨折），并桡神经及正中神经损伤，肱肌及肱二头肌损伤。急诊行清创缝合，术中探查见右肱二头肌肉，肱肌断裂，桡神经断裂，污染严重，暂时不适宜行神经修复及骨折内固定术，输红细胞悬液血浆及补液。情况稳定后予以清创缝合，外固定支架固定术，创口VSD覆盖。

　　入院后予以抗炎，消肿等对症治疗，一周后复查CRP（连续三次正常），血沉正常，血常规(白细胞，红细胞正常，血红蛋白107g/l)，相关检查显示无手术禁忌，拆除VSD创口干燥无渗出，于入院后10天在臂丛麻醉下行左肱骨近端骨折，左肱骨干骨折，左肱骨远端骨折切复内固定术，术中先取仰卧位，取左上臂三角肌胸大肌联合上臂前外侧入路处理肱骨近端骨折，术中注意保护腋神经及旋肱动脉升支，肱骨近端予以解剖锁定加压接骨板(理贝尔公司)固定，然后肱骨干打入4.5mmLCP-DCP固定，（理贝尔公司）。然后取俯卧位，取肘关节后正中切口并向近端延长切口处理肱骨中下段骨折，术中前置尺神经，鹰嘴截骨，充分显露肱骨中下段骨折端，分别用内外侧解剖锁定加压接骨板（理贝尔公司）固定肱骨远端骨折处。术中透视位置满意，术中输红细胞悬液2单位，血浆200ml，同时探查修复肱二头肌腱，肱肌及桡神经，术中见正中神经卡压明显，予以松解。创口VSD覆盖，术后创口恢复好，两周拆线，术后三周功能练习，恢复好。

　　讨论：单一的肱骨近端，肱骨干，肱骨远端骨折比较常见，此病例为肱骨多发开放性骨折（肱骨近端，肱骨干，肱骨远端），伴有桡神经及正神经损伤，肌腱断裂。此类损伤极为少见，对于此类损伤处理，笔者集合自己体会，总结如下：

　　1、此损伤为严重暴力伤，肱骨多段骨折，往往为开放性损伤，伴有软组织，神经血管的损伤，查体时尤为注意，不能明确时，清创时注意探查，创口污染严重者可多次行清创术，此类骨折需二期行内固定术，急诊予以外固定支架固定，注意清创探查神经。早期处理主要针对于软组织的改善，判断血管损伤，预防骨筋膜室综合征，清创，组合支架结合VSD是一个很不错的选择。

　　2.手术时机的选择问题：软组织条件改善，术前观察CRP（连续三次正常），血沉，血常规（术前纠正贫血，评价患者手术耐受力），针对患者的手术耐受情况可尽早行肌腱和神经损伤修复，缩短治疗时间，早期功能锻炼，促进肢体功能恢复，减少患者经济负担。

　　3.肱骨的多发骨折，对于近端多采用左上臂三角肌胸大肌切口，此切口可延长处理肱骨干骨折，同时探查桡神经。术中常规备血。肱骨近端骨折及远端采用解剖锁定加压接骨板获得了坚强的内固定效果，术后早期即可开始功能练习。

　　参考文献：

　　1.THOMS I RUEDI Richard E BUCKLEY ChristopherG Moran ，曾炳芳，罗从风，骨折治疗的AO原则

　　2.S.Terry，Canale，James H.Beaty 卢世壁 王岩 坎贝尔骨科手术学第六卷

　　3.browuner，jupiter Levine TRAFTON 创伤骨科学，上卷

　　4.骨发射学 唐光健

　　刘青春 毕懿康 李彦文

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