基层医院腹腔镜肾囊肿切除46例分析

　　摘要：

　　目的 探讨基层医院两种路径腹腔镜肾囊肿切除的可行性、并发症和选择策略

　　方法 对本院2005年-2014年46例行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的临床资料进行回顾性分析。

　　结果 本组46例患者手术均获成功，无中转开腹者。手术时间45～95min，平均65min，术中出血量15～40mL，平均27.5mL(P<0.05)。

　　结论 腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，创伤小、安全、有效，两种路径选择各有优缺点。

　　关键词：肾囊肿 腹腔镜 去顶减压术 临床分析

　　肾囊肿是泌尿外科常见的良性病变之一，近年来发病率有逐渐增高趋势，传统的开放手术对肾囊肿这种病变性质属良性、手术过程相对简单的疾病来说无疑创伤太大。囊肿穿刺硬化法又存在对病灶位置、超声医师水平要求高且术后容易复发。腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优势，已成为肾良性病变的安全手术方式。已被公认可完全代替开放性手术，成为手术的“金标准”[1]。自2005年-2014年本院应用腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗肾囊肿46例，现分析如下。

　　临床资料和方法

　　1、资料、方法。

　　1.1 一般资料

　　本组46例，其中男32例，女14例，年龄27-74岁，平均56岁。单发34例，多发7例，多囊肾5例，左肾28例，右肾18例，囊肿位于肾上极17例，中极15例下级7例，多个囊肿7例，囊肿40mm-100mm，平均66mm，凡是囊肿≥40mm，有腰部酸胀症状，或囊肿合并感染者，均有手术指征，多囊肾主要选择有轻度高血压、肾功能减退、囊肿数量少且直径较大的患者。术前全部行超声、CT检查确诊，静脉肾盂造影，以明确囊肿位置及囊肿是否与肾盂相通。位置位于腹侧者采用经腹途径，囊肿位于背侧者采用经腹膜后途径。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 经腹腔途径 病人气管内插管全身麻醉，取平卧位，常规皮肤消毒铺巾。采用四个套管针位置：取脐下缘处作一长1.0cm弧行切口为第一穿刺点，置入10mmTroca，为观察通道，置入观察镜，向腹腔内注入CO2建立气腹，压力维持在9-13mmHg。取脐与患侧肋弓连线中外1/3点为第二穿刺点，置入5mmTroca为操作通道。取脐与患侧髂前上嵴连线中外1/3点为第三穿刺点，置入10mmTroca为操作通道。部分患者术中暴露不佳可取患侧锁骨中线平脐水平为第四穿刺点，置入5mmTroca为操作通道。腹腔镜下用电钩切开升(降)结肠外侧后腹膜，将结肠肝(或脾)曲向内侧或上方牵拉，显露肾脏。沿肾下极切开肾周筋膜，分离肾周脂肪，找到并充分暴露肾囊肿壁边缘，切开囊肿壁并吸净囊液，距肾实质3-5mm处将囊肿壁环形切除。切口边缘电凝止血，囊腔巨大者可填入脂肪或于囊壁边缘夹上钛铗。检查无出血后于肾周放置一引流管由一穿刺通道引出，排净腹内气体，缝合穿刺孔，切除的囊壁送病理检查。

　　1.2.2 经后腹腔途径 病人亦采用气管内插管全麻，健侧卧位，腰部垫枕，制备人工后腹腔方法：于12肋缘下腋后线交叉点切开1cm小切口，血管钳钝性撑开肌层和腰背筋膜，手指伸入钝性初步扩张，插入自制气囊导管，由双层橡皮指套和F14号导尿管制成，注气300～500ml，维持5min，再次伸入指头尽量向前推开腹膜返折，形成一人工腹膜后间隙。该切口作为第一孔，再于肋弓下腋前线交叉点和腋中线髂脊上方2cm处各取一Trocar穿刺孔，根据Trocar直径相应切开0。5cm～1cm切口，在手指引导下插入Trocar，观察镜置于腋中线切口。

　　充入CO2气体至13-15mmHg。进入后腹腔后，以腰大肌作为解剖参照标准，用电钩切开肾周筋膜，分离肾周脂肪，到达肾表面，暴露肾囊肿，腹腔镜下囊肿呈紫蓝色，电凝钩在囊肿中心部位切开囊壁，同时静脉注射亚甲蓝，以证实囊肿与集合系统是否相通。于距肾实质0.5cm处将囊肿壁环行切除。留置乳胶管引流1根，术后根据引流量决定拔管时间。

　　结果

　　本组手术均获成功，手术时间40-90min，平均60min，无1例发生内脏、大血管损伤、气体栓塞及伤口感染等并发症，术后均不需常规静脉镇痛，患者疼痛较轻能忍受。第2天即可下床活动，术后3～7天出院，平均住院时间5天。术后病理报告均为单纯性肾囊肿。随访1-36月，无1例复发。

　　讨论

　　肾囊肿是常见的肾脏良性病变，通常为单侧和单发，但也有双侧及多发，可发生于任何年龄，近年来，随着B超、CT等影像学的广泛应用，肾囊肿发现率明显增多，文献报道，40岁以下发病率为20%，60岁以上为33%，男女比例为1.88：1[2]。据有关文献报道50岁以上病人尸检发现肾囊肿者占50%。临床上单纯性肾囊肿，直径小于4cm无明显临床症状，如腰痛、血尿、高血压者无需处理，可定期随访，每3~6个月复查B超。直径大于4cm，出现腰痛、血尿、高血压、尿路梗阻、感染及怀疑恶变倾向时就需尽早手术治疗[3]。传统采用开放性肾囊肿去顶减压术和肾囊肿穿刺注入硬化剂治疗。开放性肾囊肿去顶减压术手术疗效肯定，但是手术时间长、创伤大、并发症多、病人耐受性差，且术后恢复慢。经皮穿刺肾囊肿吸取囊液后注入硬化剂是一种微创的治疗方法，创伤小、操作简单、费用低，但受囊肿位置的限制，对于肾上极和中极腹侧囊肿穿刺困难且易引起出血、腹内脏器损伤、气胸、硬化剂外溢或进入集合系统等并发症。更重要的是术后易复发，KELLOGG等[4]研究显示复发率高达44%。

　　近年来，随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的广泛应用，腹腔镜下肾囊肿去顶减压术成为治疗肾囊肿的主要方法，该手术具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后康复快及住院时间短等优点，并且术后基本无复发或仅个别复发，被认为是治疗肾囊肿的理想术式[5-7]。腹腔镜下肾囊肿去顶减压术包括经腹腔和后腹腔两种入路，两种方法各有优缺点。经腹腔途径解剖清楚、视野清晰，建立手术腔隙省时安全，手术视野开阔，可以同时处理双侧肾囊肿。但易损伤腹腔脏器，左侧易损伤脾、胰腺，右侧易损伤下腔静脉。并且对肾背侧囊肿显露困难，对腹腔有手术史、外伤史、感染史的病人，经腹腔途径手术往往受到限制。经后腹腔途径手术创伤更小、恢复更快，并且克服了经腹腔途径的缺点，后腹腔是一个潜在性的腔隙，单靠灌注CO2难以充分分离较致密的组织，内镜下视野有限，而且缺少易辨认的解剖组标志，对手术者的操作技术要求较高。后腹腔镜技术具有暴露肾脏方便，不干扰腹腔、对腹腔脏器的污染机会很少，胃肠道反应少，术后腹腔粘连发生机会小［8］。随着经验的积累，该技术已逐渐简单化、标准化，被认为是肾脏外科安全可靠地手术方法。有研究显示，上述两种手术途径在手术时间、术中出血、术后恢复、住院时间等方面无明显差异[9-10]。两种手术途径的选择主要根据囊肿的位置，囊肿位于肾脏腹侧时经腹腔途径有优势，囊肿位于肾脏外侧或背侧时经后腹腔有优势。由于肾脏位于后腹膜间隙，综合考虑两种途径的优缺点，目前认为经后腹腔途径更具有优势，本组病例经腹腔途径者15例，经后腹腔者31例同样可以说明这个问题。

　　总结本组病例有以下几点体会：1、必须严格掌握手术适应症，2、较大囊肿在手指扩张到第一个穿刺通道和后腹腔时小心不要捅破囊肿，以免造成界限不清，影响操作。3、各Trocar间不能太靠近，一般相距3～5cm，以免器械互相干扰影响操作，腋前线处的Trocar置入时需先通过腋中线孔用手指推开腹膜，若穿刺入腹腔，后腹膜间隙充气扩展不理想，影响下一步的操作；4、寻找肾脏有困难时，可先找腰大肌，在其对侧切开肾周筋膜，再沿着肾表面找囊肿，对腹膜后脂肪较多者，可清除部分脂肪，有利于保持视野清晰，亦利于寻找肾脏；5、分离囊肿时，其范围要超过囊肿与正常肾实质分界处，正常肾实质为红色，囊壁为蓝色半透明状。6、囊肿切除时其界限不必过分追求接近肾实质，以免切开肾实质而出血，距肾实质边缘0.2-0.5cm处切除肾实质可避免损伤肾实质，7、位于肾实质内的囊肿仅仅去顶易复发，游离一块带蒂的肾周脂肪充填囊腔，可预防囊肿复发。

　　总之，腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗肾囊肿开放术相比，具有安全、有效、创伤小、住院时间短，低复发率等优点，目前认为经后腹腔途径更具有优势，可作为肾囊肿外科治疗的首选术式。

　　参考文献：

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　　[7]王荣江.王伟高，钟欢，等.后腹腔镜手术治疗肾囊肿80例[J].中国微创外科杂志，2008，8(4)：327-328.

　　[8]朱永士，李虎．后腹腔镜肾囊肿去顶术24例报告［J］．中华全科医学，2009，7(4)：371-372．

　　[9]黄东龙，白忠原，刘红艳.腹腔镜肾囊肿切除术两种不同径路的比较[J].中国医学创新，2009，6(7)：20.

　　[10]张杰，陈永昌，孙利国，等.腹腔镜肾切除术两种不同路径的比较(附56例报告)[J].中国临床医学，2005，12(5)：854-855.

　　张金平 赵国云 张志德