有关宽QRS波心动过速的鉴别诊断与临床应用

　　摘要：目的：对宽QRS波心动过速的鉴别诊断与临床应用进行探索分析。方法：随机抽取2012年7月～2014年7月本院接诊的40例宽QRS波心动过速患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组40例患者均经综合分析后确诊，其中室性心动过速32例（80.0％），室上性心动过速伴预激前传1例（2.5％），室上性心动过速伴差异传导7例（17.5％）。结论：综合分析宽QRS波心动过速患者的致病因素、心电图表现及用药情况，有助于鉴别诊断宽QRS波心动过速，值得临床应用。

　　关键词：波心动过速；宽QRS波；鉴别诊断

　　心动过速是心脏科常见急症之一，宽QRS波心动过速(WCT)是指时间＞120ms、频率>100bpm的心动过速[1]。不同类型的心动过速对患者的危害程度也不大相同，其中以单形性宽QRS波心动过速较为常见。室性心动过速和室上性心动过速的处理方法有很大区别，QRS波电轴正常，过速时限≤0.10s时，室上性心动过速一般较易诊断；但QRS波增宽时，鉴别室上性心动过速和室性心动过速则较为困难，因而，确定宽QRS波心动过速起源部位具有重要的临床意义。本文以40例宽QRS波心动过速患者作为研究对象，对宽QRS波心动过速的鉴别诊断与临床应用进行探索分析。现做如下报告总结：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　随机抽取2012年7月～2014年7月本院接诊的40例宽QRS波心动过速患者作为研究对象，其中男24例，女16例，患者年龄32～82岁，平均年龄56.2±5.2岁，合并原发性高血压患者11例，糖尿病8例，冠心病20例，风湿性心脏病患者5例，扩张型心肌病2例，肺心病2例。

　　1.2 方法

　　采用12导联心电图记录患者情况。由同一组临床医生分析，判断结果不一致时，请资历较深的医师协助诊断。结合患者临床资料及其他相关辅助检查急性综合评价。

　　2 结果

　　本组40例患者均经综合分析后确诊，其中室性心动过速32例（80.0％），室上性心动过速伴预激前传1例（2.5％），室上性心动过速伴差异传导7例（17.5％）。

　　3 讨论

　　3.1 宽QRS波心动过速的原因

　　室性心动过速是宽QRS波心动过速的常见因素，其次为室上性心动过速并发症，除此之外还包括起搏器介导性心动过速、经马海姆纤维前传的房室折返性心动过速等其他因素。

　　3.2 宽QRS波心动过速的鉴别诊断

　　3.2.1 紧密结合患者临床资料

　　在临床诊断时，应综合考虑患者的临床资料：①有器质性心脏病史，特别是发生于心肌梗死之后，应首先考虑室速，据相关研究报道[2]，96.6％室性心动过速患者仅靠有有器质性心脏病史及发生在梗死后便可获得宽QRS确诊；②既往无器质性心脏病史，且反复发作多为室上速，若均为宽QRS，则为室速，时窄时宽为室上速；③按压眼球或按摩颈动脉窦可有效缓解宽QRS波心动过速，其为诊断室上速的有力临床证据；④心动过速时，由一个宽QRS波心动过速变成另一个宽QＲS心动过速，此种现象为室速重要表现；⑤宽QRS波心动过速发作时，出现明显的血液动力学改变者通常支持室速；⑥重视Wellens与Topa提出的“例外情况”，进而将误诊、漏诊降低到最低限度。

　　3.2.2 体表心电图表现

　　3.2.2.1 QRS波群时间、电轴和形态是诊断室速的有力依据本组32例室速患者中有17例患者QRS波宽度>140ms，呈RBBB型，15例患者QRS波宽度>160ms，呈LBBB型。其中有9例患者电轴偏移超过-300，20例患者电轴在-90°～±180°范围内，与相关文献报道一致[3]。由此可见，电轴偏移程度可作为诊断室速的独立指标。除此之外，心前导联呈左束支阻滞型伴电轴右倾，34例患者心前导联QRS波主波同时向上或向下，此种现象支持室速。值得注意的是，如果心动过速时的QRS波群、V1导联宽QRS波呈单相R波或双相qR波与窦性时室早相同，则支持室速；若V1导联宽QRS波为三相rsR型则支持室上速。

　　3.2.2.2 房室分离和室性融合液

　　房室分离为鉴别室性与室上性心动过速的主要心电图特征，其中房室分离是临床诊断室性心动过速的重要指标。若发生室性心动过速时，P波若重叠或埋藏于QRS波或T波之内或之上，则其振幅较小、记录时间短，因而不易被识别[4]。本组10室上性心动过速患者中，有1例初被误定为室性心动过速，后经资深医师探讨后得以确诊。所以，临床医师在阅图时应注意以下因素：①保证心电图基线平稳，波形清晰；②长程记录振幅较低的导联，仔细观察并分析分析波段的不同之处，寻找规律；③记录肢体不同位置的导联电极；④综合临床其他各项检查判断。室性融合波是诊断室速的重要指标，其多发于房室干扰性脱节时，形态介于室上性和室性二者QRS波形态之间[5]。

　　综合上述，宽QRS波心动过速是心脏科常见的鉴别诊断难题，若发生漏诊、误诊采取错误的治疗措施，会对患者带来严重的后果。本组患者经临床医生详细分析病因、心电图表现，交流探讨，均得以确诊，对指导临床治疗，改善预后均具有重要意义。因而，宽QRS波心动过速的鉴别诊断时应综合全面的分析，临床医生也要不断提高专业水平，丰富诊疗阅图的经验。

　　参考资料

　　[1]林加锋，陈露霞.形态心电图标准在原有束支阻滞伴宽QRS波心动过速鉴别诊断中的价值[J]. 诊断学理论与实践，2008，7（4）：368-370.

　　[2]朱秋蓓，吴静娴，张速勤．宽QRS波心动过速的鉴别与处理[J]．透析与人工器官，2013，24(1)：21-32.

　　[3]张晓辉.宽QRS 波心动过速的鉴别诊断进展[J]．中国医药指南，2014，12(15)：61-63.

　　[4]astrzebski M，Kukla P，Czarnecka D，et al.Comparison of fiveelectrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complextachycardias[J].Europace，2012，14(8)：1165-1171.

　　[5]李志忠.宽QRS波心动过速的鉴别诊断[J]. 中国当代医药，2010，17(33)：162-164.

　　贺阳