经后腹腔镜治疗肾上腺疾病临床分析

　　摘要：目的：探讨后腹腔镜在肾上腺疾病手术中的应用方法和效果。方法 采用后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病52例54侧，其中原发性醛固酮增多症37例38侧(腺瘤34例、结节样增生3例4侧)；皮质醇增多症6例(腺瘤5例、增生1例)；嗜铬细胞瘤3例4侧；无功能腺瘤4例；髓样脂肪瘤1例；肾上腺转移癌1例。结果：3例因术中出血或粘连改行开放手术。手术时间为90～140min，平均（60±15）min；术中出血30～1100ml，平均（40±10）ml；住院时间为4～7d，平均（4±3）d。结论后腹腔镜手术可以作为治疗肾上腺疾病的首选方法。

　　关键词：腹腔镜手术 肾上腺切除术 肾上腺疾病

　　[中图分类号]R2 [文献标识号]A [文章编号]1061-6035（2014）12-0008-01

　　近年来，后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病在泌尿外科得到了广泛的应用，我科自2011年1月至2013年1月共对52例肾上腺疾病采用了经后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术或肾上腺切除术，临床效果满意，现报告如下。

　　1、临床资料与方法

　　1.1 资料

　　本组52例。男21例，女31例。年龄20~65岁，平均44岁。原发性醛固酮增多症37例(腺瘤34例、结节样增生3例4侧)；皮质醇增多症6例(腺瘤5例、增生1例)；嗜铬细胞瘤3例(单侧2例，双侧1例)；无功能腺瘤4例；髓样脂肪瘤1例；肾上腺转移癌1例。1例原发性醛固酮增多症双侧肾上腺结节样增生及1例双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者行双侧肾上腺手术，本组52例共行手术54例次。其中左侧28例，右侧26例。肾上腺肿瘤或结节直径0.4~5.5cm，平均(1.8±3.1)cm。

　　1.2 手术方法

　　均采用气管插管全麻，健侧卧位，抬高腰部。先于腋中线髂嵴上方一横指处横切皮肤1.2～1.5cm作第1孔，用食指钝性分离肌肉进入腹膜后间隙，然后置入自制水囊导管，注水400～500ml，维持3～5min放水退出囊袋，再置入1.0cm套管。在镜体的导引下分别于腋后线肋缘下一横指作0.5cm切口作为第2孔，于腋前线肋缘下作0.5cm切口作为第3孔，分别置入0.5cm和1.0cm套管针并予紧密缝闭，以防漏气。检查后腹膜间隙封闭情况，如果良好，充入CO2，建立后腹腔的操作空间；如果切口漏气，要缝合密闭切口，使CO2气腹压维持在13～15mmHg，建立后腹腔的操作空间。腋中线髂嵴上套管针中放入腹腔镜（30°），另两孔放入操作器械。沿腰大肌向头端分离，游离肾上腺及内侧缘。肾上腺中央静脉及时电凝或用钛夹处理，保持视野清晰。沿肾上腺上缘、后面、内侧、外侧依次剥离肾上腺。切除肾上腺及肿瘤，切除组织放入标本袋从通道取出。术毕冲洗创面，置引流管。

　　2、结果

　　3例中转开放手术，其中1例因患者体型肥胖、肾周脂肪丰富，在分离和寻找肾上腺时术中出血较多致视野不清而中转开放手术。另2例术中因误伤下腔静脉而中转开放行下腔静脉修补及肾上腺肿瘤切除。余30例均成功完成后腹腔镜手术。在手术成功病例中，手术用时50～150min，平均85min。术中出血量60～200ml，均未输血。术后肛门排气时间12～48h，肛门排气后即开始进流质饮食。术后48～72h拔除引流管。术后1d即可下床活动。术后住院时间5～10d，平均7d。所有病例均顺利出院，无死亡及其他严重并发症发生。

　　3、讨论

　　肾上腺良性疾病中几乎所有病理类型均已有腹腔镜手术成功的报道。随着尿外科技术的迅速发展，后腹腔镜手术很快成为泌尿外科主流方式经腹腔途径的优点是解剖标志清楚，视野清晰，操作空间大，可以同时处理双侧病变；缺点是对腹腔有一定干扰，有损伤腹腔内脏器、引起腹膜炎及肠麻痹等危险，手术需4~5个通道，既往有腹腔内手术、感染等病史者不能采取此手术径路。肾上腺、肾脏、输尿管等均是腹膜后器官，肾上腺良性疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一。本组肾上腺手术54例次，其中肾上腺全切26例次，次全切除19例次，单纯肿瘤摘除9例次。转开放手术3例(皮质醇腺瘤、无功能腺瘤及嗜铬细胞瘤各1例)，其中2例术中因误伤下腔静脉而中转开放行下腔静脉修补及肾上腺肿瘤切除。患者术后镇痛药盐酸吗啡用量0~50mg，平均(8.5±4.3)mg，其中17例未用镇痛剂。排气时间8~56h，平均(26？6)h，排气后开始进饮食。术后1~2d拔除引流管。术后1~2d可坐起，1~3d可下床活动。住院时间3~14d，平均(6±3)d。本组无大血管或脏器损伤等严重并发症。腹膜破损3例，均未影响腹膜后充气及手术操作；伤口局部皮下气肿2例，术后3d完全吸收。1例皮质醇增多症患者因脂肪液化伤口延迟愈合。手术以全身麻醉最为理想。能满足安全、无痛、肌肉松弛等要求，又可维持循环稳定和良好的呼吸管理。尤其在开展腹腔镜技术早期，手术耗时比较长，存在酸中毒的风险，利用全身麻醉的优势通过人工加快通气的方法加以纠正，术后也能很快恢复。皮下气肿一般无需特殊处理，可自行吸收，不会有后遗症。腹膜后腹腔镜手术目前已日趋成熟。本组54例手术均采用后腹腔途径，效果满意。由于肾上腺肿瘤解剖位置及大部分肿瘤直径较小的特点决定了后腹腔镜手术已成为治疗肾上腺占位病变的首选方法，基本可替代大部分开放性手术治疗［3］。总而言之，腹腔镜手术在出血量、术后并发症、住院时间、恢复日常活动的时间及镇痛药用量方面优于开放手术[3]，被认为是肾上腺手术治疗的金标准，将成为肾上腺疾病的首选手术方法。随着腹腔镜器械的优化和术者操作技能的提高，后腹腔镜治疗肾上腺疾病必将进一步得到发展和推广。

　　结语：

　　参考文献：

　　[1]李黎明.腹腔镜手术治疗肾上腺外科疾病临床分析[D].天津医科大学，2010.

　　[2]秦本存.应用腹腔镜治疗肾上腺疾病临床效果分析[J].药物与人，2014，04：108-109.

　　[3]周水根，张征宇，高建平，葛京平，马宏青，周文泉，魏武.后腹腔镜手术与开放手术治疗肾上腺疾病比较[J].中国内镜杂志，2004，工作09：33-35.

　　刘姝

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