绝经后自发性子宫穿孔的临床误诊分析

　　摘要：目的探讨绝经后自发性子宫穿孔的病因、临床误诊原因及预防措施。方法回顾性分析我科自2006年—2013年6例患者的临床资料。结果6例患者术中发现子宫穿孔后立即请妇产科医师参与手术行子宫次全切除术治疗。结论对绝经后老年患者的急腹症，高度警惕自发性子宫穿孔的可能性以减少临床误诊。

　　关键词：绝经后子宫，穿孔，误诊

　　[中图分类号]R2 [文献标识号]A [文章编号]1061-6035（2014）12-0049-01

　　子宫穿孔是子宫壁全层损伤，致使宫腔与腹腔，或与其他脏器相通[1]。子宫穿孔在女性生殖道器械损伤中最为常见，自发性子宫穿孔在临床上很少见，但随着社会人口老龄化，许多老年性疾病缺乏其特异的临床表现，常导致临床误诊，在基层医院尤以绝经后子宫自发性多见，患者一旦发病均表现出急性腹膜炎、中毒性休克等症状，常以急性弥漫性腹膜炎等外科急腹症行剖腹探查而确诊。现就本科2006年—2013年间共收治的绝经后自发性子宫穿孔6例进行临床分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般情况本组病例均为当地农村妇女，发病年龄在60—75岁，平均年龄66.17岁，均绝经10年以上，其中糖尿病史者1例，高血压、糖尿病病史者1例。

　　1.2 病史及临床表现患者首发症状均为下腹部疼痛不适数日，突发性剧烈疼痛波及全腹部伴发热。3例患者发病前有反复泛酸，慢性、周期性、节律性中上腹部疼痛等慢性消化道溃疡病史，发病后伴有阴道恶臭分泌物数日，其中2例仍带有宫内节育器；3例患者均有慢性阑尾炎病史，发病后伴恶心、呕吐，呕吐均为胃内容物，呕吐后腹痛无减轻，无阴道流液。发病期最短46小时，最长2周。入院检查均出现急性弥漫性腹膜炎体征：全腹压痛，反跳痛阳性，腹肌紧张，呈板状腹，肠鸣音均减弱或消失，移动性阴性。

　　1.3 影像学及实验室检查4例术前腹透有膈下游离气体，肠管扩张；1例彩超检查有阑尾肿大伴周围积液。1例彩超检查有盆腔积液。6例患者白细胞均高于10×109/L，中性粒细胞比值均升高。

　　1.4 诊断治疗情况术前诊断空腔脏器穿孔4例，慢性阑尾炎急性发作并穿孔2例。6例误诊患者中，有4例采用上腹部正中切口，2例采用右侧脐下经腹直肌切口，术中请妇产科会诊向下延长切口。腹腔内均见恶臭粘稠脓性积液，量不等，最多的约200ml，大网膜水肿增厚，肠管有不同程度的炎性水肿，表面附有脓苔，子宫体增大，呈紫黑色或紫色，质软，穿孔口均在子宫体不同部位，穿孔口不规则，大小不等，在0.5—1.5cm之间，有黄白色脓性分泌物自子宫穿孔处溢出，从而确诊子宫穿孔引起弥漫性腹膜炎。术后病理报告：子宫体慢性化脓性炎症并宫腔积脓。术中均用温灭菌注射用水（43℃）冲洗腹腔[2]，并置腹腔引流管，切口用甲硝唑冲洗[3]，术后应用广谱抗生素抗炎，纠正电解质紊乱，加强支持治疗[4]。

　　1.5 治疗结果6例患者均行子宫次全切除，4例术后住院天数14天，切口甲级愈合出院，1例因合并2型糖尿病，住院21天切口乙级愈合，1例患者脂肪液化给予相应治疗，住院16天出院，门诊换药28天后切口愈合。

　　2 讨论

　　2.1 病因分析

　　（1）本组病例患者均居于西北贫困地区，农村自然环境艰苦，生活条件差，农村妇女不注意性卫生保健，对自身生殖系统卫生不重视。

　　（2）绝经后妇女卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH值增高，阴道对致病菌的保护屏障减弱，易导致宫腔逆行感染[5]。

　　（3）糖尿病患者从毛细血管到大中动脉均可有不同程度的病变，毛细血管和细、小动脉内皮细胞增生，基底膜明显增厚，血管增厚，玻璃样变性，变硬，血压增高；有的血管壁发生纤维素样变性和脂肪变性，血管壁通透性增强；有的可有血栓形成或管腔狭窄，导致血液供应障碍，引起相应器官缺血、功能障碍和病变[6]。

　　（4）老年妇女宫颈萎缩或纤维化，弹性降低，颈口狭窄，宫内感染后，易致引流不畅，造成宫内积脓。当宫腔压力增高，子宫穿孔时，脓液即进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎。随着子宫穿孔减压，宫颈水肿减轻，外源性感染可经阴道、子宫进入腹腔。其宫腔感染细菌多为厌氧菌，故表现为恶臭，可产生气体，腹透时可见膈下游离气体[7]。

　　（5）子宫穿孔后腹腔借阴道与外界相通，腹透时亦可见膈下游离气体

　　2.2 误诊分析本组6例均发生误诊，以急性弥漫性腹膜炎收入外科急诊行剖腹探查术，请妇产科医生术中会诊确诊。就其原因如下：

　　（1）患者平素有慢性消化道病史，加之老年叙述病情不全面，虽有阴道排液现象，却自己未予以重视。

　　（2）患者均首诊于外科，对于老年女性患者，未及时请妇科医生会诊，未及时进行妇科生殖器检查。

　　（3）过于依赖辅助检查如腹透有膈下游离气体，对子宫积脓穿孔会引起气腹征认识不足。

　　（4）老年性自发性子宫穿孔少见，临床上易被忽视。

　　2.4 预防保健做好老年妇女的保健工作，定期检查。绝经后半年内及时取出宫内节育环[8]，重视老年妇科炎症的早期治疗，对已“治愈”者仍应妇查及B超检查，以排除宫腔积脓。对于老年妇女出现下腹疼痛伴发热者，应考虑宫腔积脓的可能，必要时行子宫探针探查宫腔，对确诊宫腔积脓者及时扩张宫颈引流，应用广谱抗生素，可避免并发子宫穿孔。随着腹腔镜技术的普及，对于无法明确诊断的急腹症，微创的腹腔镜具有很大优势[9]。

　　【参考文献】

　　1.张素云.子宫穿孔5例误诊分析.内蒙古中医药.2012(22)：58

　　2.林珍平，叶赛英，张平.温热蒸馏水在肿瘤根治中制备与应用[J].医学文选，2005，19(3)：327

　　3.戴钟英.女性生殖道厌氧菌和甲硝唑的应用.实用妇产科杂志，2003，3（6）：227

　　4.Robert M.Zollinger，Jr，E.Christopher Ellison 原著；周汉新 主译.佐林格外科手术图谱第2版.北京：人民卫生出版社，2012.4：34

　　5.谢幸，苟文主编.妇产科学-8版.北京：人民卫生出版社，2013：252

　　6.李玉林，病理学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008：298-299

　　7.金松，韩文，子宫炎性穿孔误诊消化道穿孔1例.实用妇科与产科杂志.2002，8(5)：250

　　8.连延昌，老年性宫腔积脓合并子宫穿孔2例.现代中西医结合杂志.2005.9(1)：65

　　9.潘凯，腹腔镜胃肠外科手术学.北京：人民卫生出版社，2010.8：309

　　韩建斌 殊晓云