论无张力疝修补术治疗腹股沟疝方法的体会

　　摘要：腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出形成的疝，俗称“疝气”。成人疝是不可愈合的，尤其是老年人，手术是唯一有效的治疗方法。传统的腹股沟斜疝修补方法是直接强行缝合腱性组织与韧带修补腹壁缺损，张力大、术后疼痛，恢复时间长，复发率达10%～15%。近年来，疝环充填式无张力疝修补术成为治疗腹股沟疝的主要方式，术后并发症及复发率明显减少，被誉为疝手术的里程碑

　　关键词：疝环充填式；无张力疝修补术；腹股沟疝

　　[中图分类号]R2 [文献标识号]A [文章编号]1061-6035（2014）12-0016-01

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组32例，均为男性。年龄29～82岁，平均年龄50.2岁。腹股沟斜疝30例（其中双侧斜疝3例，补片术后复发疝1例，嵌顿疝2例），腹股沟直疝2例。

　　1.2 手术方法

　　采用连硬麻醉或腰麻，在腹股沟区，腹股沟韧带中点上方2cm与同侧耻骨结节处作一斜切口，长6～8cm，逐层切开皮肤至腹外斜肌腱膜，在其内面游离精索、寻找疝囊并剥离至疝囊颈部（注意保护髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经）。如疝囊较小，则不切开，直接回纳。疝囊过大者，可以距疝囊颈4～5cm处横断，近端缝扎后再还纳腹腔，远端旷置。遇内环较大，应适当修补缩小内环。疝囊顶部与充填物顶部缝合固定1针，回纳疝囊后疝环内放入锥形充填物，周边与腹横筋膜间断缝合固定3～4针，疝环较小者可适当剪去内层花瓣，缝合后充填物底部与疝环口处腹横筋膜在同一水平。将成型补片置于精索后腹股沟管后壁，保持平展，其周与腹股沟韧带、腹横肌腱弓、联合腱和耻骨结节腱膜缝合，重建外环，能容一小指尖通过，避免压迫精索。视术中情况置负压引流，彻底止血，逐层缝合切口。术后切口压沙袋8～12h。

　　2 结果

　　本组32例患者，术后恢复良好，1例术后阴囊血肿，给予穿刺抽液后好转。尿潴留4例，留置导尿管1d，次日拔除。术后d1即可下床，3d后活动自如，6～8d拆线，均愈合好，康复出院。全组局部疼痛不适感2例，无网片异物排斥反应，无腹股沟区麻木，无睾丸并发症。术后随访3～18个月，无一例复发。

　　3 讨论

　　3.1 无张力疝修补术的优点

　　传统疝修补术属高张力条件下疝修补，常通过直接强行缝合腱性组织与韧带修补腹壁缺损，由于局部组织缝合张力大及不合理的将不同解剖层次的组织强行缝合所致。不仅改变了组织结构，也破坏了原有的生理功能，术后疼痛明显，高张力缝线切割缝合组织导致疝复发。疝环充填式无张力疝修补术，术中将锥形充填物填入疝环内口并固定于四周，当腹腔内压升高时，充填物可使腹腔内压力迅速向周围传递，可以避免修补局部的高压。同时，疝补片有良好的组织相容性和成纤维细胞的作用，使疝补片与周围组织相互融合，加固了腹股沟管后壁，最大限度减少局部复发。

　　3.2 手术要点及并发症分析

　　3.2.1 手术要点

　　①对腹股沟管的解剖及术式有深刻的理解，充分暴露及精细解剖是手术成功的重要因素。②确切找出疝囊，完全高位游离疝囊到颈部，不可高位结扎疝囊。③锥形充填物大小应与疝环内口大小基本一致。充填物底部与疝环口处腹横筋膜在同一水平。④网片放置在精索后方，腹横筋膜前，覆盖腹股沟管整个底部，注意要保持平展，勿使卷曲，要超过耻骨结节面1～2cm，在耻骨结节骨缘处需缝合一针固定，这点很重要。⑤术中应彻底止血、防止术后血肿形成，致补片移位。

　　3.2.2 术后并发症

　　（1）疼痛：术中神经损伤、补片缝扎过紧或松弛、疝囊成型时残端遗留过多，均是引起疼痛的原因。本组有2例发生局部疼痛2周，可能系伤及神经所致，经一段时间对症及理疗缓解。（2）感染：要进行认真的术前准备，采取术前备皮，手术区域认真消毒，手术操作要规范。一旦发生感染，意味着手术失败，补片取出方可控制感染，因此要特别注意无菌操作。术后预防性使用抗生素3～5d。本组无1例感染发生。（3）尿潴留：腹股沟疝多发于老年人，多合并前列腺增生，且麻醉因素也会发生尿潴留。预防措施：①术前锻炼患者在床上排尿；②术后早期下床；③术后少用或不用镇痛药物。如出现尿潴留，一般导尿1～2d可恢复。（4）阴囊血肿：考虑为手术粗糙，止血不彻底，剥离面渗血所致。术中要尽量避免不必要的分离，且术后要适量切口加压。抬高阴囊及穿刺抽液后3～5d可恢复。综上所述，疝环充填式无张力疝修补术符合正常的腹股沟管的解剖生理，手术易于掌握。且有切口小、损伤轻、手术时间短、痛苦小、恢复快等优点，尤其是感染率与复发率低，渐使其成为疝修补术最佳选择术式，值得广泛应用。

　　参考文献

　　[1]肖乾虎，彭兵.充填式无张力疝修补术在腹外疝应用中的几个问题[J].中华普通外科杂志，2011，16（9）：520-521.

　　[2]马颂章，李燕青.疝环充填式无张力疝修补术[J].临床外科杂志，2011，6（4）：234.

　　[3]恩多.局部解剖学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2012：78-79.

　　张泉

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