全覆膜胆道金属支架治疗肝门部胆管癌的疗效观察及护理

　　摘要：目的：探讨晚期肝门部胆管癌（Ⅱ型）经内镜放置胆道支架治疗的疗效观察及护理。方法：晚期肝门部胆管癌胆道狭窄患者在内镜下行胆道支架内引流术，进行内镜下治疗的疗效观察及护理。结果：成功实施胆道支架，引流1周后血清胆红素由193.87umol/L下降到131.57umol/L，皮肤粘膜及巩膜黄染明显好转。结论：经内镜放置全覆膜胆道金属支架是治疗晚期肝门部胆管癌的有效方法。

　　关键词：内镜肝门部胆管癌全覆膜胆道金属支架疗效观察护理

　　经内镜胆道支架内引流术治疗肝门部胆管癌的有效方法。肝门部胆管癌(hilar cholangio carcinoma，HCC)是指原发于胆囊管开口以上，肝总管与左右二级胆管起始部中间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部及左右肝管的胆管癌。Klaskin于1965年详细描述了该肿瘤的特点，故也称Klaskin瘤。HCC约占肝外胆管癌的58%～75%[1]，起病隐匿，发病时多已到晚期，手术根治切除率低，且远期效果不佳，随着消化内镜技术的发展，为肝门部恶性狭窄的治疗开辟了新的路径，同时也取得了理想的治疗效果。

　　胆管肿瘤最常见的临床表现为恶性胆管梗阻继发梗阻性黄疸及胆管炎等临床特征，特别对于高位胆管肿瘤，治疗较棘手，病死率高。由于胆道梗阻引起胆汁淤积继发肝功能不全，消化吸收功能减退等是加速恶性梗阻性黄疽死亡的主要原因，因此对不能手术完全根治性切除的梗阻性黄疸采用手术减瘤同时退黄治疗有重要临床意义。由于多数病人在就诊时已属晚期，手术切除率低，勉强切除手术风险大，术后并发症多。为提高这类患者的生存时间及生存质量对于高位胆管癌手术中在胆道放置内支架解除胆道梗阻性黄疸，作为一种姑息性治疗手段与外科传统手术比较，置入胆道支架吻合口通畅率高，手术时间短。

　　疗效观察与护理总结如下

　　1临床资料

　　1.1一般资料患者康XX，男，57岁，门诊于3月5日以“肝门部胆管癌（Ⅱ型）”收住，入院时全身皮肤及巩膜黄染，腹部平坦，腹软，上腹部剑突下有轻度压痛，无反跳痛，入院血清胆红素水平193.87umol/L。

　　1.2方法于3月20日在静脉复合麻醉下进行手术，内镜采用奥林巴斯公司电子十二指肠镜，三腔切开刀，造影导管，导丝，扩张探条或者是支架回收器，全覆膜胆道金属支架，鼻胆管。患者取左侧卧位，左臂置身体后侧，右臂建立静脉通路，嘱患者取出活动义齿，口含牙垫，给予静脉复合麻醉，进境，找到十二指肠乳头后三腔刀带导丝插管，术中行ERCP+EST+EPBD+EBME+ERBD，术后给予抗炎，保肝，退黄，营养支持对症治疗。

　　1.2.1术前准备所有患者均按常规内镜下逆性胰胆管造影术（ERCP，EST及EBME、ERBD）做术前准备，包括常规禁食8小时以上，山莨菪碱10mg、哌替啶50mg，安定10mg，。药量根据年龄或体质较弱的患者可减半。

　　1.2.2器械及附件TJF-260电子十二肠镜、造影管、三腔切开刀、导丝、胆道扩张探条，各种规格的胆管塑料支架、推送器，鼻胆管。

　　1.3.1操作方法①常规行ERCP：胆道显影后判断胆管狭窄部位、程度，梗阻以上部位的胆管扩张情况，并确定置入引流支架的长度。②胆管置入导丝至狭窄部位以上，操作者保持导丝位置不变，勿移位。③胆管内置支架：先对十二指肠乳头括约肌切开，再循导丝送入胆管扩张球囊，以扩张胆管狭窄部位，最后在内镜和X线监视下向胆管置入支架，确定支架位置无误后先退出置管导管，然后再退出推送管和导丝。

　　2护理

　　2.1术前护理

　　2.1.1心理护理患者及家属对此手术了解甚少，易产生紧张恐惧心理及焦虑情绪，依赖性强等心理反应。有些病人担心经济承受不起，有些病人担心愈后不好影响以后的生活质量，有些患者对病情了解不够，对治疗缺乏信心。护士应适时进行心理评估，了解患者情绪变化的原因，寻找患者身上的长处和性格中的积极因素，根据患者的年龄，文化层次，心理状况的相同，使用不同的疏导方式进行心理分析和心理支持，鼓励患者表达自己的内心感受，告诉患者及家属发病机制，病情演变及治疗方案，消除病人心中紧张疑虑的心情，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，护理人员应积极向患者及家属做耐心细致的解释，告知此手术的方法、步骤及注意事项，解除患者紧张心理。并用此手术的成功病例现身说法，鼓励患者战胜疾病的信心，使患者积极配合，以最佳的心理状态接受治疗。应尊重体贴患者，多倾听主诉，分散患者注意力，以缓解病痛和紧张情绪。及时了解患者思想动态，尽量满足其生活需求，鼓励患者有信心战胜疾病。

　　2.1.2术前准备常规完善各项检查心肺功能、肝肾功能、出凝血时间及询问有无其它严重器质性疾病，最近的用药史，严格掌握适应证及禁忌证[1]，对治疗风险和疗效做出正确判断。术前禁食水6h，如上午检查者禁早餐，下午检查者禁中餐。做碘过敏试验、抗生素过敏试验。患者去除佩戴的金属饰品及其它影响X线检查的衣物，并做好清洁卫生工作，禁止涂口红和指甲油，以免影响麻醉师在术中观察病人的病情。术前肌注山莨菪碱10mg、哌替啶50mg，安定10mg，缓解患者紧张情绪，减少肠蠕动，使十二指肠处于低张状态，以便于操作[2]，给予鼻导管吸氧，心电监护持续，右手臂置留置针，建立静脉通路，备静脉注射泵，手术麻醉前口服去泡剂类药品，消除胃肠道内的泡沫，便于检查和诊断，备好抢救药品和物品，防止意外发生。

　　2.2术中配合和病情观察护士要熟悉医生的每一个操作步骤及意图，密切配合，在操作过程中动作轻柔，避免粗暴。根据狭窄部位的长短选择长度合适的支架。支架推送器的操作应边推送、边观察、边调整，最终将支架放置合适位置。在手术过程中，做好麻醉监护，密切观察患者呼吸、面色及胸腹部体征，特别对年老体弱的患者更应加强术中监护，发现误吸，呼吸暂停等异常及时中止操作，进行抢救。

　　2.3术后观察及护理

　　2.3.1一般护理术后卧床休息24小时，待病情稳定，血尿淀粉酶正常后逐渐改进流质、半流饮食，直至普食。

　　2.3.2饮食护理常规禁食24小时，无异常后可进软食，患者应采取分期饮食疗法。急性期需禁食，可视病情给予肠内营养。康复初期可给予不含脂肪和蛋白的饮食，如米汤、果汁。饮食量应逐渐增加，少食多餐，一般每次约50～100ml左右，每天6次。康复期可给予含少量蛋白不含脂肪的饮食，如果汁、藕粉、面条、少量鸡蛋清，每次约100～200ml，每天6餐。在康复后期可给予含少量蛋白和极少的脂肪的半流质。如面条、蛋清、稀饭，每次约400ml，每日5餐。出院后可给予含有蛋白和少量脂肪(约30g)的饮食。给予高热量、低脂肪、适量蛋白、易消化饮食。护士应根据胰腺炎的发病原因，认真做好饮食指导，要求患者认识饮食治疗的意义和内容。绝对禁止饮酒和进食辣椒、浓茶、咖啡等刺激性和易腹胀的牛奶等饮食。禁食高脂肪食物，防止暴饮暴食，补充脂溶性维生素，做到既保证热量供给又防止胰腺炎复发。饮食护理时应视病人的腹部体征及血尿淀粉酶的结果及时调整。术后2小时和次日早晨抽血查血淀粉酶及血常规，并常规应用广谱抗菌素2-5天。

　　2.3.3并发症的观察胆道内引流后早期常见的并发症有高淀粉酶血症、胆道感染、急性胰腺炎、出血等，术后6小时血、尿淀粉酶上升到高峰，金属覆膜支架植入后6小时血淀粉酶增高到1752u/L，尿淀粉酶增高到5211U/L，12小时血淀粉酶为1055U/L，尿淀粉酶为5044U/L，血尿淀粉酶在逐渐下降，应密切观察生命体征及有无发热、恶心、呕吐、黑便及腹痛症状，并常规给予补液、抗炎、止血、抑酸、抑酶等治疗[1]。术后24h内金属支架自动膨胀，引起腹部胀痛及不适，在排除急性胰腺炎、穿孔等并发症引起的疼痛后，可给予解痉止痛药物，如双氯灭痛胶浆或强痛定之类的止痛药物。

　　2.3.4疗效观察首次手术后内支架引流1周后血清胆红素为61.3umol/L，，皮肤及巩膜黄染明显消退，患者皮肤瘙痒减轻，粪便颜色由陶土样变为蓝褐色，小便颜色由浓茶色转为淡黄色，腹痛症状减轻，引流1月后检测总胆红素降至30.2umol/L，X线透视显影肝门部胆道狭窄段较原来好转，全覆膜胆道金属支架植入9个月后取出支架，胆道狭窄部位解除。术后对患者一般情况进行跟踪随访。

　　2.4出院指导嘱患者进低脂饮食，勿暴饮暴食，忌烟酒等刺激性食物，注意休息，精神放松。注意可能出现的远期并发症，如支架阻塞、支架移位、滑脱、支架造成的胆道或十二指肠损伤等。给患者给予健康指导，并嘱其定期复查告知病人及家属本病的诱发因素，交待患者切忌暴饮暴食，少吃油腻的食物，应以富含维生素的清淡食物为主，保持室内空气流通，心情愉悦，注意劳逸结合，若有寒颤高热等不适症状应及时复查。

　　3讨论

　　肝门部胆管癌直接影响患者的健康及生存时间和生存质量，全覆膜胆道金属内引流术已成为肝门部胆管癌的重要治疗手段，对于解除胆道梗阻、恢复胆流、提高患者生存质量具有重要意义。跟踪随访患者术后一般情况，观察疗效，做好充分的术前准备、术后做好心理护理，严密观察生命体征，注意并发症的观察预防及护理，以提高手术的成功率，以提高患者的生存质量延长生存时间。

　　美国波士顿公司推出的全覆膜胆道金属支架由不透射线的金属物质塑造成圆柱网眼结构，表面覆盖有一种半透明硅树脂聚合体涂层，并有一个回收环，不同于以往的不能回收的胆道金属裸支架，对于胆道恶性狭窄的患者全覆膜胆道金属支架植入，以防肿瘤组织继续蔓延生长引起二次狭窄梗阻。

　　4结论

　　经内镜放置全覆膜胆道金属支架是治疗肝门部胆管癌的有效方法，能有效退黄改善肝功能，缓解患者症状，在术中，操作娴熟，动作轻柔，避免暴力操作，在术后，需要耐心细致的护理，以观察疗效、及时发现并发症，并进行相应的处理，以提高患者的生存质量延长生存时间，促进患者康复。

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　　[6]龚彪，周岱云，经内镜鼻胆管引流357例分析，中华消化内镜杂志，1997，14：77－80

　　[7]李虎城，许红兵，黄辉，陈丽楠，李小龙，张自强，ENBD和ERBD的临床应用.世界华人消化杂志2008；8：718-719

　　文/许红霞 李琼 蒲小金

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