59例高龄急性胆囊炎的临床特点与治疗探讨

　　摘要：急性胆囊炎是最常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第二位，其中大部分为结石所致。本文通过分析59例高龄急性胆囊炎的临床特点，分析病因，探讨治疗方案，希望为高龄急性胆囊炎的治疗提供借鉴。

　　关键词：高龄急性胆囊炎；临床特点；治疗方案

　　引言

　　急性胆囊炎是细菌性感染或化学刺激性（胆汁成分改变）引起的胆囊炎性病变，为胆囊常见病，该病多发于35～55的中年人，女性偏多，且每年有1%-3%的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。近年来60岁以上的高龄老人的发病率逐渐增多，其诊断和治疗水平受到社会的关注。我院重视老年急性胆囊炎的治疗，自2008～2013年来，共治疗59位为高龄患者，取得满意的治疗效果，现收集59位病例的诊断和治疗病例，加以分析，为下一步提高诊断和治疗水平提供借鉴。

　　一、资料和方法

　　1.一般资料

　　本组59共例，其中男女患者分别为28例和31例，男女患病者占总人数的额比例为48%、52%。其年龄分层为年龄60～69岁38例，70～79岁18例，80～85岁3例，平均年龄69岁。患病史平均5年，最长患病史长达20年。据统计分析，56例有胆绞痛病史，55例合并有胆囊结石，15例合并胆总管结石，3例合并有胆管炎。所有患者均有右上腹痛，主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背，20%伴有恶心，呕吐、胃寒、发热等消化道症状，35%有局限性腹膜炎，15%有轻度黄疸，55%Murphy征阳性(用超声探头压迫胆囊时出现疼痛)。有神志改变或休克表现1例，白细胞计数2/3均有不同程度增高。本组病例均经过腹部B超检查，并组织专家对其严重程度进行评估。

　　2.治疗方法

　　急性胆囊炎治疗以手术治疗为主，抗菌药物治疗为辅。胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手段，应遵循个体化原则，正确把握手术指征与手术时机，选择正确的手术方法。本组择期手术48例，急诊手术11例。手术前结合影像学检查(超声、CT、MRI)，若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术。

　　二、治疗结果

　　本组59例患者全部治愈，无一例死亡，经过手术的患者生活质量良好；出现并发症的患者2例。

　　三、讨论

　　1.致病原因

　　胆囊管梗阻，80％由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等；致病菌入侵，可经胆道逆行或血液循环入侵；创伤和化学刺激，如较大的手术、胰液反流入胆囊等。

　　2.发病特点及临床表现

　　老年人的各项生理机能减退，抵抗力减弱，导致病情恶化较快；老年的应激反应慢，如疼痛、体温等，增加了诊断难度；诊断时与十二指肠溃疡合并十二指肠周围炎、急性胰腺炎、肠梗阻、胃十二指肠溃疡或穿孔、急性胆管炎区分；患者白细胞计数常增高，中性白细胞也增高；发病后才来诊断，延误了最佳诊疗时期。

　　3.治疗

　　（1）轻度急性胆囊炎

　　轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。

　　（2）中度和重度急性胆囊炎

　　中度和重度急性胆囊炎应根据当地病原学分布和细菌耐药情况、病情的严重程度、既往使用抗菌药物的情况、是否合并肝肾疾病选择抗菌药物。在明确致病菌后，应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，并定期对疗效进行评估，避免不必要地长期使用抗菌药物。

　　（3）急性非结石性胆囊炎

　　急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低。但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考虑行胆囊切除术。

　　（4）手术治疗

　　任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施，不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同。发病时间小于72小时的，为早期发病患者，应进行腹腔镜胆囊切除术；发病时间大于72小时，胆囊壁厚度大于8mm、白细胞大于18×109/L的患者，因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊；对于重度急性胆囊炎患者首先应纠正多器官功能障碍(MODS)，应通过经皮经肝胆囊穿刺置管引流术减轻严重的局部炎症反应，抗菌药物治疗的同时延期手术切除胆囊。老年人的体质较差，手术风险较高，应先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，少数情况下能够保证手术安全时，发现胆囊穿孔，也可早期行胆囊切除术，否则可行胆囊造瘘和腹腔引流术。

　　4.护理措施

　　1.胆囊痉挛、疼痛

　　疼痛发作时，协助患者舒适卧位，如右侧静卧，减轻不适，安抚病人，分散其注意力，使用床栏，防止患者坠床或受伤；遵医嘱使用改解痉镇痛药物，并观察其用药时间，效果并记录遵医嘱使用抗炎，利胆，抑酸药物对症支持治疗。

　　2.胆囊感染，患者提问过高

　　嘱患者少量多次饮用温开水，促进毒物代谢；遵医嘱，若体温高于38.5℃，使用物理降温或药物降温；监测体温变化，观察病情变化（生命体征，腹痛性质部位，有无水电解质紊乱等）。

　　3.营养失调

　　急性期禁食，使胆囊休息，缓解疼痛，静脉补充水电解质及能量；缓解期，改善发热，恶心等不适，营造舒适的进餐环境，以增加患者的食欲；做好饮食指导，嘱患者三餐定时定量，分配为三个三分之一，进食低脂，高维生素。

　　4.焦虑

　　向患者家长介绍疾病的病因，对患者进行心理疏导。

　　小结

　　高龄急性胆囊炎具有发病快、诊断难度大的特点，加上老年人体质较弱，不易进行较大的手术。近年来，随着医疗设备技术水平的提高，腹腔镜胆囊切除是治疗老年急性胆囊炎的一条新途径，其创伤小，恢复快。但在急诊条件下，病变局部炎症水肿或解剖不清或病情复杂以及腹腔镜人工气腹对心肺的干扰，都需不断完善治疗方案，积累更多的经验。

　　参考文献：

　　[1]乐清叶.高龄急性胆囊炎的临床特点与护理体会[J].中国中医药现代远程教育,2010(07);

　　[2]梁寒晖.急性胆囊炎的临床特点及治疗进展[J].当代医学,2014(02)

　　文/陈虹