从处方分析谈临床合理用药

　　摘要：目的：通过审核处方，发现问嚣，促进患者台理用药。方法：每月随机抽取门诊处方，根据说明书、临床药理学知识及文献资料．对不合理处方进行分析。结果：共审核处方12000张．不合理处方600张，发现不合理问题720处，分别在给药方案、用药途径、联合用药、给药剂量、溶媒等方面存在问题。结论：药师审核处方在促进合理用药方面起着重要作用，临床合理用药有待进一步提高。

　　关键词：处方分析临床合理用药；

　　一、资料与方法

　　1.1资料

　　2013年l一12月本院门、急诊处方12000张。

　　1.2方法

　　每月随机抽查1d的处方，以药品的说明书、教科书、文献资料及注射剂临床配伍检索表为依据对处方进行分析，统计不合理用药处方，单张处方多处错误计不合理处方为1张，将统计结果归纳分类。

　　二、结果

　　使用抗菌药物处方4913张占40.94％；不合理问题处方600张，不合理问题720处，其中联合用药不当112处占15.56％，重复用药108处占15.00％，无适应证用药127处占17.64％，不适宜群体用药23处占3.20％，给药方案不当401处占55.70％，剂量不当19处占2.64％，溶媒不当50处占6.94％。

　　三、讨论

　　3.1给药方案不当

　　青霉素类、头孢菌素类及克林霉素等属时间依赖性的抗生素，此类抗生素无抗菌后效应，其杀菌效果主要取决于体内血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，半衰期一般较短，每日1次给药结果血药浓度有很长一段时间低于最低抑菌浓度，很不合理，正确的给药方案是剂量不必增大，每日3～4次给药。如青霉素G半衰期只有30～40rain，每日1次给药根本无法达到抗菌要求，反而引起耐药菌生长。头孢曲松钠除外，每日1次给药即可；阿奇霉素每日3次给药，阿奇霉素半衰期为41h，每日1次给药即可维持有效血浓度；茶碱缓释片每日3次给药、罗红霉素缓释片每日2次给药、甲硝唑缓释片每日3次给药等错误都是医生不了解药物剂型所致。[1]

　　3.2联合用药不当

　　如西索米星与头孢呋辛合用：西索米星属于氨基糖苷类，头孢呋辛为第二代头孢类，两药合用可致肾毒性加强。阿米卡星和克林霉素合用：前者属氨基糖苷类，具神经肌肉阻滞作用，能引起心肌抑制、呼吸衰竭，后者具有神经节阻滞作用，两者不宜合用。西咪替丁和氨茶碱合用：西咪替丁为肝脏微粒体酶的抑制剂，氨茶碱进人体内有80％～90％被肝脏的混合功能氧化酶代谢，两药合用时不调整氨茶碱用量(特别是儿童)易引起中毒。利福平与左氧氟沙星合用：利福平为RNA合成抑制剂，可使喹诺酮类药物作用降低。阿莫西林与SMZ合用：阿莫西林为繁殖期杀菌剂。SMZ有抑制细菌生长繁殖作用，合用减弱阿莫西林的作用。阿奇霉素分散片与堵菲康合用：堵菲康为活菌制荆，可被前者灭活或抑制，使抗生素的药效降低，二药宜分开时间服用C2。[2]

　　3.3无适应症给药

　　此次处方分析把用药与诊断不符归属于无适应证用药，如诊断外伤急性期给药舒血宁和丁咯地尔，二者都是活血药，特别是丁咯地尔，使用后反而增加外伤患者出血的危险；支气管炎给药华法林，华法林是抗凝血药，对支气管炎无适应证可言；类风湿关节炎给药阿奇霉素，正确的应选用消炎镇痛药而不是抗生素；牙髓脓肿疼痛给药氟桂利嚷，氟桂利嗪是选择性钙拮抗剂，用于治疗偏头痛；足癣给药萘替米星，足癣一般为真菌感染，应选用抗真菌药；高血压选用非诺贝特，非诺贝特是血脂调节剂。[3]

　　3.4给药途径不当

　　比较常见的是妇科的各类阴道炎症的治疗上常以甲硝唑片、制备霉素片临睡前阴道给药。口服片剂根据治疗需要设计，在胃液、肠液等不同生理环境中稍解释放。阴道的生理环境有别于胃肠道，普通口服片刺在阴道内崩解慢，生物利用度低，达不到治疗目的．延误病情。[4]

　　3.5溶媒选择不当

　　青霉素类以葡萄糖溶液作溶媒，因这类抗生素在pH<4的溶液中分解较快，应选用生理盐水。心脏病患须选用葡萄糖应在2h内滴完，以免分解减效；速尿加葡萄糖，速尿碱性较强，宜用生理盐水作为载体溶媒；生脉、舒血宁等中成药注射剂加人生理盐水，中药注射剂成分复杂，与生理盐水或氯化钾等电解质配伍，加速中药中不稳定成分的变化，产生大量的微粒，选择溶媒时应严格按照说明书规定使用。[5]

　　3.6不适宜群体给药

　　孕妇给予复方头孢氨苄胶囊，复方头孢氨苄含甲氧苄啶，孕妇禁用；13岁儿童连续使用氟罗沙星，喹诺酮类抗生素影响未成年人承重关节的生长，18岁以下患者避免使用；慢性乙肝患者连续使用利福霉素钠，利福霉素钠注射液说明书明确规定有肝病或肝损害者禁用。

　　四、特殊群体给药

　　4.1儿童合理用药

　　儿童正处于生长发育期，各器官发育尚未成熟，肝肾的解毒和排毒功能及血脑屏障的作用不健全，各种调节功能尚不稳定，对疾病的易感性强，应激能力低，并且对药物反应敏感，用药稍有不慎，极易产生不良反应。[6]

　　例如，氯霉素对早产儿及新生儿容易引起循环衰竭，四环素能沉积于骨、骨髓、牙及牙釉质中，导致牙齿黄染及牙釉质和骨的发育不良。

　　4.2孕妇合理用药

　　妊娠期用药不仅仅要考虑到孕妇本身的健康，同时还要考虑到胎儿的用药安全。药物可经过胎盘到达胎儿体内，而胎儿本身的排泄能力有限，且对药物的反应较敏感。[7]

　　一些药物对母体可能是治疗量，对胎儿则往往是中毒量。因此，妊娠期不合理用药可能会导致死胎、畸胎。20纪60年代，由于妊娠妇女广泛使用未拆分异构体的沙利度胺(反停)致使5年间全世界共降生约12000“海豹儿”，死亡5000多人的悲剧。[8]

　　五、结语

　　从处方分析可知，临床上由于许多原因，如患者对每天多次静脉给药依从性差；医生对药物的说明书、复方制剂成分不够熟悉，对药物的控、缓释剂型和药理学、药动学等知识了解不够；书写处方不仔细以及贪图方便或受经济利益驱使等，造成处方不合理。此次调查显示，给药方案不当所占比率较高，多反映在抗生素使用方面；无适应证用药和联合用药问题也较多。不合理用药不但加重患者的经济负担，而且增加耐药菌株的产生，增加不良反应发生率。药源性疾病也不断增加，严重者可导致患者死亡。药师通过审核处方，把不合理问题及时反馈给临床医生得以纠正，积极参与临床用药的观察和监督，能够极大地促进用药的合理性，提高全院的整体用药水平。

　　参考文献

　　[1]贺晓El，陈平洋，闫淑媛．新生儿疾病诊治中的几个认识问题[J]．医学与哲学：临床决策论坛版，2006，27(6)：72—73．

　　[2]娄富．谈合理用药[J]．中国社区医师，2008，10(11)：15．

　　[3]肖平田．临床合理用药指南[M]．北京：人民卫生出版社，2000：2-10．

　　文/杨林